Betrachten Sie es als Amerikas andere Epidemie verschreibungspflichtiger Medikamente.
Seit Jahrzehnten warnen Experten, dass ältere Amerikaner aus zweifelhaften oder unbekannten Gründen zu viele unnötige Medikamente einnehmen, die oft von mehreren Ärzten verschrieben werden. Forscher schätzen, dass 25 Prozent der 65- bis 69-Jährigen mindestens fünf verschreibungspflichtige Medikamente zur Behandlung chronischer Erkrankungen einnehmen. Bei Patienten zwischen 70 und 79 Jahren sind es fast 46 Prozent. Ärzte sagen, dass es nicht ungewöhnlich ist, Patienten mit mehr als 20 Patienten zu begegnen Medikamente zur Behandlung von saurem Reflux, Herzerkrankungen, Depressionen oder Schlaflosigkeit oder anderen Erkrankungen.
Im Gegensatz zum übermäßigen Gebrauch von Opioid-Schmerzmitteln hat das Problem der Polypharmazie wenig Beachtung gefunden, obwohl seine Gefahren gut dokumentiert sind. Einige Ärzte arbeiten jedoch daran, den Trend umzukehren.
Mindestens 15 Prozent der Senioren, die jährlich von Ärzten oder Krankenhäusern betreut werden, haben ein Medikamentenproblem. In der Hälfte dieser Fälle wird angenommen, dass das Problem potenziell vermeidbar ist. Studien haben Polypharmazie mit unnötigem Tod in Verbindung gebracht. Ältere Patienten, die größere Schwierigkeiten haben, Arzneimittel zu metabolisieren, leiden häufiger unter Schwindel, Verwirrung und Stürzen. Und die Nebenwirkungen von Medikamenten werden häufig als neues Problem missverstanden, was zu mehr Verschreibungen führt, ein Prozess, der als Verschreibungskaskade bekannt ist.
Der Gleitweg zur Überbeanspruchung kann schrittweise sein: Ein Patient, der ein Medikament zur Senkung des Blutdrucks einnimmt, entwickelt geschwollene Knöchel, daher verschreibt ein Arzt ein Diuretikum. Das Diuretikum verursacht einen Kaliummangel, was zu einem Arzneimittel zur Behandlung von kaliumarmem Blut führt. Dies löst jedoch Übelkeit aus, die mit einem anderen Medikament behandelt wird, was zu Verwirrung führt und wiederum mit mehr Medikamenten behandelt wird.
Bei vielen Patienten treten Probleme auf, wenn sie mit einer Vielzahl neuer Medikamente aus dem Krankenhaus entlassen werden, die über alten liegen.
Alice Cave, die ihre Zeit zwischen Alexandria, Virginia, und Tucson, Arizona, aufteilt, entdeckte dies, als sie nach Cheyenne, Wyo, reiste, nachdem ihre 87-jährige Tante nach einer Schlaganfallbehandlung im Jahr 2015 nach Hause geschickt worden war.
Vor ihrem Krankenhausaufenthalt, sagte Cave, habe ihre Tante, eine pensionierte Mitarbeiterin einer Telefongesellschaft, deren Sehvermögen durch ein Glaukom beeinträchtigt sei, sieben Medikamente pro Tag eingenommen. Fünf neue wurden im Krankenhaus hinzugefügt, sagte Cave.
"Sie kam nach Hause und hatte eine riesige Tüte Pillen, von denen sie die Hälfte bereits einnahm, sowie Seiten und Seiten mit Anweisungen", sagte sie. Einige sollten mit Essen eingenommen werden, andere auf nüchternen Magen. Cave sagte, sie habe mehrere Stunden damit verbracht, die Medikamente in eine riesige blaue Pillendose zu sortieren. "Es war verrückt - und beängstigend."
Cave sagte, sie fühle sich hilflos, viel zu tun; Die Ärzte ihrer Tante stellten die Notwendigkeit weiterer Medikamente nicht in Frage.
Als Shannon Brownlees Mutter kürzlich in eine Notaufnahme gebracht wurde, um festzustellen, ob ihre Armschmerzen einen Herzinfarkt signalisieren könnten (dies war nicht der Fall), verschrieb ein Kardiologe der neuen Dosis eines Diuretikums, das sie eingenommen hatte, fünf neue Medikamente - einschließlich eines Opioids ihren Blutdruck zu kontrollieren.
Brownlee, Senior Vice President des Lown Institute, einer in Boston ansässigen Gruppe, die die Qualität der Gesundheitsversorgung verbessern will, indem sie unnötige Behandlungen reduziert, sagte, als ihr Bruder die Notwendigkeit so vieler neuer Medikamente für eine Frau Ende 80 in Frage stellte, die Spezialistin antwortete frostig: "Ich sehe nichts falsches daran, älteren Menschen viele Medikamente zu verschreiben."
Bringen Sie die Tablettenfläschchen
"Dieses Problem hat sich verschlimmert, weil der Durchschnittsamerikaner viel mehr Medikamente einnimmt als vor 15 Jahren", sagte die Kardiologin Rita Redberg, Professorin für Medizin an der University of California in San Francisco.
Studien untermauern Redbergs Behauptung: Ein Bericht aus dem Jahr 2015 ergab, dass sich der Anteil der Amerikaner jeden Alters, die regelmäßig mindestens fünf verschreibungspflichtige Medikamente einnahmen, zwischen 2000 und 2012 von 8 auf 15 Prozent nahezu verdoppelte. Forscher der University of Michigan berichteten kürzlich, dass sich der Prozentsatz der über 65-Jährigen, die mindestens drei Psychopharmaka einnahmen, in den neun Jahren ab 2004 mehr als verdoppelt hat. Fast die Hälfte derjenigen, die wirksame Medikamente einnehmen, darunter Antipsychotika zur Behandlung von Schizophrenie keine psychische Diagnose.
Redberg und andere Ärzte versuchen, dem Schneesturm der Verschreibungen durch eine Basisbewegung namens „Deprescribing“entgegenzuwirken - indem sie systematisch Medikamente absetzen, die unangemessen, doppelt oder unnötig sind.
In den USA wächst das Interesse an Deprescribing, das in Kanada und Australien Pionierarbeit geleistet hat. Dies wird durch ärztliche Bemühungen wie die fünfjährige Kampagne „Choosing Wisely“unterstützt. Den Beers Criteria, einer 1991 erstmals veröffentlichten Liste überkonsumierter und potenziell unsicherer Drogen für Senioren, folgten weitere Instrumente zur Eindämmung des unnötigen Drogenkonsums.
"Viele verschiedene Medikamente werden aus Gründen eingesetzt, die niemals durch Beweise gestützt werden", sagte Redberg, Chefredakteur von JAMA Internal Medicine. „Im Allgemeinen gefällt uns die Idee, eine Pille einzunehmen, viel besser als nicht-medikamentöse Maßnahmen wie verbesserte Essgewohnheiten oder Bewegung.
"Das wurde uns als Arzt beigebracht: Medikamente zu verschreiben", sagte Ranit Mishori, Professor für Familienmedizin an der Georgetown University und Befürworter der Verschreibung. "Uns wird definitiv nicht beigebracht, wie man Menschen von Medikamenten befreit."
Kathryn McGrath, eine Geriaterin aus Philadelphia, sagte, sie versuche, jeden Termin mit einer Überprüfung der Medikamente zu beginnen, die sie von den Patienten mitbringe. "Ich denke, die Tablettenfläschchen zu haben" ist viel mächtiger als eine Liste, sagte McGrath, der darüber geschrieben hat, wie man sicher verschreibt.
Obwohl die Unterstützung zunimmt, steht die Verschreibung vor gewaltigen Hindernissen.
Experten zufolge gibt es unter ihnen einen Mangel an Forschung darüber, wie dies am besten zu tun ist, unerbittliche Werbung, die die Verbraucher dazu ermutigt, ihre Ärzte nach neuen Medikamenten zu fragen, und eine starke Abneigung - in die Kultur der Medizin eingebrannt -, dem entgegenzuwirken, was ein anderer Arzt angeordnet hat. Zeitliche Einschränkungen spielen eine wichtige Rolle. Dies gilt auch für Leistungsmessungen, die als Auftrag zur Verschreibung von Medikamenten angesehen werden, auch wenn sie praktisch keinen Sinn ergeben, z. B. die Verabreichung von Statinen an unheilbar kranke Patienten.
Eine Abneigung gegen Übersteuerung
"Es gibt eine Zurückhaltung, Dinge zu viel zu basteln oder zu ändern", sagte der geriatrische Psychiater Donovan Maust von der Universität von Michigan, der das Phänomen als "klinische Trägheit" bezeichnet. Bei der Vererbung eines neuen Patienten, so Maust, neigen Ärzte dazu anzunehmen, dass es einen guten Grund dafür geben muss, wenn ein Kollege ein Medikament verschreibt - auch wenn sie nicht wissen, was es ist. Maust sagte, er versuche, die Trägheit zu bekämpfen, indem er zeitlich begrenzte Bestellungen für Medikamente schreibe.
Kürzlich begann er, einen Mann in den Achtzigern mit Demenz zu behandeln, der acht Psychopharmaka einnahm, von denen jedes erhebliche Nebenwirkungen verursachen kann und von denen die meisten aus unbestimmten Gründen verschrieben wurden.
"Es ist sehr typisch, einen Patienten zu sehen, der einige Reflux-Episoden hat und dann einen [Protonenpumpenhemmer oder PPI] erhält und einige Jahre später immer noch einnimmt", sagte Mishori von Georgetown. Viele Experten sagen, dass die Sodbrennen-Medikamente überverschrieben sind, und Studien haben ihre langfristige Anwendung mit Frakturen, Demenz und vorzeitigem Tod in Verbindung gebracht.
"Dies ist ein kulturelles Problem und ein Bewusstseinsproblem, das durch die Fragmentierung der Pflege noch verstärkt wird", sagte Brownlee, der Autor von "Überbehandelt: Warum zu viel Medizin uns kranker und ärmer macht". Viele Ärzte, fügte sie hinzu, haben noch nie von Verschreibungen gehört.
Vor seinem Tod vor einigen Jahren rieten die Ärzte Brownlees Vater, einem Hospizpatienten, weiterhin ein Statin zusammen mit mehreren anderen Medikamenten einzunehmen. Keiner würde sein Leben verbessern oder verlängern, und alle hatten potenziell schädliche Nebenwirkungen.
Rx: Wofür?
Ältere Menschen, die viele Medikamente einnahmen, begegneten der kanadischen Apothekerin Barbara Farrell, als sie vor fast zwei Jahrzehnten in einem geriatrischen Krankenhaus in Ottawa zu arbeiten begann. Ihre Erfahrung sei ein Katalysator für das Canadian Deprescribing Network, ein Konsortium von Forschern, Ärzten, Apothekern und Gesundheitsanwälten, das sie mitbegründet habe. Die Gruppe versucht, den unangemessenen Medikamentenkonsum unter kanadischen Senioren bis 2020 drastisch zu reduzieren.
Farrell, ein klinischer Wissenschaftler am Bruyere Research Institute, hat auch dazu beigetragen, Richtlinien zu schreiben, die von Ärzten in den USA und anderen Ländern verwendet werden, um bestimmte Klassen weit verbreiteter Medikamente, einschließlich Protonenpumpenhemmer und Beruhigungsmittel, sicher zu beschreiben.
"Ich habe viel Empfänglichkeit für die Richtlinien unter Ärzten gefunden", sagte Farrell. "Wir wissen, dass es in Kanada und auf der ganzen Welt Taschen gibt, in denen sie implementiert werden."
Einer der denkwürdigsten Erfolge von Farrell war eine Frau Ende 70, die einen Rollstuhl benutzte und fast im Koma lag.
"Sie würde buchstäblich von ihrem Stuhl rutschen", erinnerte sich Farrell. Die Frau nahm viermal täglich 27 Medikamente ein und wurde mit Demenz und einer Vielzahl anderer Krankheiten diagnostiziert.
Nach der Überprüfung ihrer Medikamente konnten Farrell und ihre Kollegen doppelte und potenziell schädliche Medikamente aussortieren und die Dosen anderer reduzieren. Ein Jahr später war die Frau „wie eine andere Person“: Sie konnte mit einem Stock laufen und größtenteils unabhängig leben, und sie berichtete, dass ihr Arzt sagte, sie habe doch keine Demenz.
Als Farrell eine andere Patientin fragte, warum sie Schilddrüsenmedikamente einnehme, antwortete die Frau, dass ihr Arzt sie nach ihrer letzten Schwangerschaft - 1955 - zur Gewichtsreduktion verschrieben habe.
"Die Patienten, die ich sehe, sind die Spitze des Eisbergs", sagte Farrell.
Eine Möglichkeit, die Verschreibung zu erleichtern, besteht laut Farrell darin, von den Ärzten zu verlangen, dass sie aufzeichnen, warum ein Medikament verschrieben wird, ein Vorschlag, den das Netzwerk für die Verschreibung an kanadische Gesundheitsbeamte gemacht hat. Eine kürzlich von einem Team des Boston VA Healthcare System durchgeführte Studie ergab, dass Ärzte dieses Konzept nachdrücklich unterstützen.
Während einige Ärzte zögern, Medikamente abzusetzen, können Patienten auch vorsichtig sein.
"Sie könnten sagen:" Ich habe versucht, meine Schlaftablette abzusetzen, und ich konnte in der nächsten Nacht nicht schlafen, also dachte ich, ich brauche sie ", sagte Farrell. "Niemand hat ihnen erklärt, dass die Rebound-Schlaflosigkeit, die nach dem Absetzen der Schlaftabletten auftreten kann, drei bis fünf Tage dauert."
Mishori sagte, dass sie jeweils nur ein Medikament verschreibt, damit sie jedes Problem erkennen kann, das sich aus dieser Änderung ergibt. Und sie fügt hinzu: "Ich nehme niemals Menschen von Medikamenten, ohne etwas anderes zu tun." Im Fall von Sodbrennen könnte sie zunächst empfehlen, das Medikament nur bei Bedarf und nicht kontinuierlich einzunehmen. Oder sie schlägt eine sicherere Alternative vor, beispielsweise eine rezeptfreie Antazida-Tablette.
Der geriatrische Psychiater Maust empfiehlt den Ärzten, sich aktiv auf das Gesamtbild zu konzentrieren und sorgfältig abzuwägen, ob der Nutzen eines Arzneimittels die Risiken überwiegt.
"In der Geriatrie", sagte er, "ist weniger mehr."
