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Lohnen Sich Bescheidene Gewinne Aus Der Zwei-Stent-Glaukom-Operation?

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Lohnen Sich Bescheidene Gewinne Aus Der Zwei-Stent-Glaukom-Operation?
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Video: Lohnen Sich Bescheidene Gewinne Aus Der Zwei-Stent-Glaukom-Operation?

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Video: Glaukom Operation - Prof. O. Findl, Augenarzt Wien 2023, March
Anonim

Die mikroinvasive Glaukomoperation (MIGS) hat die Möglichkeiten für Patienten mit leichtem bis mittelschwerem Glaukom revolutioniert. Die meisten MIGS-Verfahren werden in Verbindung mit der Kataraktextraktion durchgeführt und verlängern die intraoperative Zeit nur um Minuten, verlängern die Erholung im Vergleich zur eigenständigen Kataraktoperation nicht und weisen ein minimales Risiko für eine Nebenwirkung auf.

Ein solches MIGS-Gerät, iStent (Glaukos Corporation; San Clemente, Kalifornien), wurde kürzlich als Stent der zweiten Generation (iStent-Injektion) veröffentlicht und von der US-amerikanischen Food and Drug Administration zugelassen. iStents sind trabekuläre Mikro-Bypass-Geräte, die nach einem Ab-Interno-Ansatz implantiert werden. Sie senken den Augeninnendruck (IOD), indem sie es dem Wasser ermöglichen, das Trabekelnetzwerk zu umgehen, das den Bereich mit dem höchsten Widerstand gegen Abfluss aufweist. Auf diese Weise erhält das Wasser direkten Zugang zum Abfluss in den Schlemm-Kanal. Obwohl der Stent mit nur 80 µm Lumen sehr klein ist, ermöglichen die vier 50-µm-Seitenauslässe einen multidirektionalen Ausfluss, sodass jeder Stent die vom menschlichen Körper produzierte Gesamtmenge an Kammerwasser aufnehmen kann (durchschnittlich 2, 5 µl / min).. Der Injektor ist mit zwei Stents vorinstalliert, mit Empfehlungen, beide im Abstand von 2-3 Stunden zu implantieren.

Frühere Studien haben gezeigt, dass die effektivste Senkung des Augeninnendrucks bei der iStent-Implantation bei zwei Stents erfolgt. Ein Stent allein sorgt für eine minimale Änderung des Augeninnendrucks, während mehr als zwei Stents eine stärkere Reduktion bewirken, jedoch mit abnehmenden Erträgen. [1, 2]

iStent-Injektion: Zweijahresergebnisse

Kürzlich wurde eine multizentrische, prospektive, randomisierte, kontrollierte Studie [3] durchgeführt, um Ergebnisse und unerwünschte Ereignisse über 2 Jahre zwischen einer Behandlungsgruppe (n = 387) zu vergleichen, der zwei trabekuläre Mikro-Bypass-iStent-Injektionsgeräte der zweiten Generation und eine Kontrolle implantiert wurden Gruppe (n = 118), die keine Stentimplantation erhält.

Die Forscher umfassten Augen mit leichtem bis mittelschwerem primären Offenwinkelglaukom mit einem präoperativen Augeninnendruck ≥ 24 mm Hg bei ein bis drei Medikamenten und einem nicht medikamentösen täglichen Augeninnendruck (DIOP) im Bereich von 21 bis 36 mm Hg. Der mittlere behandelte Augeninnendruck betrug in beiden Gruppen 17, 5 mm Hg, und der nicht medikamentöse DIOP war zwischen der Behandlungs- und der Kontrollgruppe ähnlich (24, 8 bzw. 24, 5 mm Hg). Alle Patienten benötigten eine Kataraktextraktion, die vor der Implantation des Stents in die Behandlungsgruppe durchgeführt wurde.

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Die Studie führte mehrere Analysen durch, aber insgesamt zeigten die Ergebnisse eine bescheidene Verringerung des Augeninnendrucks und der Medikamentenbelastung.

Der mittlere nicht medikamentöse DIOP nach 24 Monaten war in der Behandlungs- und Kontrollgruppe ähnlich (17, 1 bzw. 17, 8 mm Hg), stellte jedoch einen statistisch signifikanten Unterschied dar. Der mittlere Augeninnendruck lag in der Behandlungsgruppe zwischen 15, 4 und 17, 1 mm Hg und in der Kontrollgruppe zwischen 15, 8 und 17, 8 mm Hg bei Augen, die 6 bis 24 Monate medikamentenfrei bleiben konnten. Dieser Unterschied war statistisch nicht signifikant; Der Prozentsatz der Patienten, die in der Lage waren, medikamentenfrei zu bleiben, war jedoch signifikant. 84% der Behandlungsaugen waren medikamentenfrei gegenüber 67% der Kontrollaugen. Darüber hinaus wurde die Medikamentenbelastung in der Behandlungsgruppe reduziert. Die mittlere Anzahl blutdrucksenkender Medikamente am Auge lag in der Behandlungsgruppe zwischen 0, 3 und 0, 4 und in der Kontrollgruppe zwischen 0, 6 und 0, 8.

Klinische Imbissbuden

Die Ergebnisse dieser Studie ähneln denen, die ich klinisch mit dem iStent der ersten Generation gefunden habe. Selbst bei der Implantation von zwei Stents ist die IOD-Reduktion bescheiden und daher nicht das Verfahren der Wahl bei Patienten mit schwerem Glaukom oder bei Patienten, die einen IOD in einem sehr niedrigen Bereich benötigen.

Die Tatsache, dass nicht medikamentöser DIOP in beiden Gruppen ähnlich ist, legt für mich nahe, dass die Verringerung des Augeninnendrucks allein durch eine Kataraktoperation signifikant und dauerhaft ist. Mehr als die Hälfte der Patienten in der Kontrollgruppe war in der Lage, medikamentenfrei zu bleiben und einen Augeninnendruck zu haben, der denjenigen sehr ähnlich war, die medikamentenfrei waren, wenn zwei Stents implantiert wurden. Möglicherweise hat die Durchführung einer Stentimplantation zusätzlich zur Kataraktextraktion bei Patienten mit einem derart milden Glaukom keinen großen Vorteil. Die Schwierigkeit besteht jedoch darin, vorherzusagen, welche Patienten ohne einen Stent genauso gut auskommen würden, da etwa 17% mehr Patienten durch die Implantation von zwei Stents medikamentenfrei werden. Ähnlich wie in der Studie zur Behandlung der Augenhypertonie [4] mehrere Untergruppenanalysen durchgeführt wurden, um die Patienten mit dem höchsten Risiko zu identifizieren, wäre es interessant zu sehen, ob weitere Analysen der aktuellen Daten weitere Informationen liefern könnten, um festzustellen, welche Patienten von einer Stentimplantation profitieren würden Werden Sie medikamentenfrei, anstatt nur mit der Kataraktoperation fortzufahren.

Ohne diese Informationen oder einen Nutzenschichtungsalgorithmus zu diesem Zeitpunkt lohnt es sich meiner Meinung nach, iStent bei vielen Patienten in Betracht zu ziehen. Wie in der Studie erwähnt, verringert bereits eine bescheidene Verringerung des Augeninnendrucks um 1 mm Hg das langfristige Progressionsrisiko um 11 bis 19%. [5, 6] Der Unterschied einer mittleren Reduktion des nicht medikamentösen DIOP um 1, 6 mm Hg zwischen der Behandlungs- und der Kontrollgruppe könnte sehr vorteilhaft sein. Wenn das Implantat in Zukunft als eigenständiges Verfahren zugelassen wird, kann es eine Option sein, zuerst die Reaktion auf eine Kataraktoperation zu sehen und dann den iStent pseudophaken Patienten anzubieten, wenn die IOD-Reduktion allein mit der Kataraktextraktion nicht optimal war.

Ein weiterer Grund, warum ich iStents weiterhin anbieten und implantieren werde, ist meine Überzeugung, dass es sowohl für Glaukomchirurgen als auch für Kataraktchirurgen unerlässlich ist, sich mit winkelbasierten Operationen vertraut zu machen. Die Zukunft von MIGS liegt im Winkel, und ohne routinemäßige Gonioskopie und intraoperative gonioskopische Verfahren befürchte ich, dass diese Fähigkeit verloren gehen könnte. Der iStent der zweiten Generation ist noch einfacher als sein Vorgänger. Da es vorinstalliert ist, ist nur eine minimale Schulung des chirurgischen Personals erforderlich. Die Implantation ist mit einem direkten Injektionsansatz einfacher als mit dem Einfädeln in ein Trabekelnetz. Mit etwas Erfahrung könnte jeder Chirurg dieses Verfahren in seine Praxis integrieren.

In meiner Praxis warte ich immer noch auf ein MIGS-Verfahren, das die Trabekulektomie vollständig ersetzen kann. Trabekuläre Mikro-Bypass-Shunts ersetzen dieses Goldstandard-Verfahren wahrscheinlich nicht, da die Population der Patienten, die davon profitieren, nicht mit denen identisch ist, die für eine Trabekulektomie in Frage kommen und ein schweres Glaukom haben oder einen sehr niedrigen Augeninnendruck benötigen. Unabhängig davon scheint bei Patienten mit leichtem bis mittelschwerem Glaukom die geringe Druckreduzierung sowie die erhöhte Wahrscheinlichkeit, medikamentenfrei zu sein oder die Medikamentenbelastung zu verringern, angesichts der Leichtigkeit des Patienten ein lohnender Grund zu sein, diese Option anzubieten Verfahren mit fast keinen nachteiligen Folgen. Als zusätzlichen Vorteil können Patienten möglicherweise auch die Notwendigkeit anderer Interventionen vermeiden oder zumindest verzögern.

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