Bei einem routinemäßigen präoperativen Elektrokardiogramm, das vor einer Kataraktoperation mit geringem Risiko durchgeführt wurde, zeigt sich etwas Unerwartetes und Unklares. In einem solchen Szenario mit zufälligen Testergebnissen fühlen sich viele US-Ärzte gezwungen, nachgelagerte Test- / Behandlungskaskaden durchzuführen, auch wenn eine solche kostspielige Nachsorge klinisch nicht erforderlich ist, wie eine webbasierte Umfrage unter 376 Ärzten zeigt.
Eine Lösung könnte darin bestehen, die Normen der Arztpraxen zu ändern, so der leitende Autor Ishani Ganguli, MD, MPH, Internist an der Harvard Medical School und im Brigham and Women's Hospital in Boston, Massachusetts, und Kollegen.
Bei der Entscheidung, ob der Follow-up-Weg eingeschlagen werden soll, gaben 57, 6% der Befragten an, dass sie der Empfehlung eines Spezialisten Vorrang vor den aktuellen klinischen Richtlinien einräumen würden. Ohne Leitlinienbeweise würden 62, 4% weitere Tests durchführen.
"Insgesamt deuten unsere Ergebnisse auf die Notwendigkeit hin, kostenbewusste, pragmatische Entscheidungen während des Trainings und der Praxis sowie Peer-Support-Mechanismen zu motivieren, insbesondere nach einer Klage wegen Fehlverhaltens", schreiben Ganguli und Mitautoren in einem Artikel, der am 25. Juli online im Internet veröffentlicht wurde Zeitschrift für Allgemeine Innere Medizin.
"In letzter Zeit wurde viel über minderwertige medizinische Versorgung nachgedacht und geforscht, dh über die Versorgung, bei der der potenzielle Nutzen durch den potenziellen Schaden aufgewogen wird", sagte Ganguli gegenüber Medscape Medical News. "Wir wollten die Perspektiven der Ärzte auf zufällige Befunde verstehen, wie oft sie nachverfolgt werden und was diese Entscheidung antreibt, wenn weitere Tests möglicherweise nicht erforderlich sind", sagte sie. Unerwartete Befunde werden von Ärzten in der Praxis häufig angetroffen, und oft wird am Ende der Folgekaskade nicht viel von Bedeutung gefunden, fügte Ganguli hinzu.
Ihre Gruppe führte kürzlich eine Studie durch, die zeigte, dass Pflegekaskaden nach präoperativer Elektrokardiographie für Kataraktoperationen ungewöhnlich, aber teuer waren und ein Ziel für kostensparende Interventionen sein könnten. In einer anderen kürzlich durchgeführten Analyse der Unterschiede zwischen Ärzten bei der Erbringung verschwenderischer medizinischer Dienstleistungen betrug die durchschnittliche jährliche Rate von Dienstleistungen mit geringem Wert 33, 1 pro 100 Medicare-Begünstigten. Es gab erhebliche Unterschiede zwischen Regionen und Organisationen.
Vom 22. Januar bis 2. März 2019 befragten die Ermittler eine Zufallsstichprobe von Mitgliedern des American College of Physicians, die allgemeine ambulante Medizin praktizierten. 44, 7% der Erststichprobe antworteten. Das primäre Ergebnis war die Entscheidung der Ärzte, eine weitere Bewertung von zufälligen Befunden von ungewisser Bedeutung vorzunehmen, wenn die Leitlinien keine weiteren Tests empfahlen, ein Spezialist dies jedoch tat oder wenn Leitliniennachweise fehlten.
Die Befragten wurden gebeten, als Reaktion auf zwei klinische Szenarien, an denen ansonsten gesunde Patienten kurz vor einer Knieoperation standen, eine Vorgehensweise festzulegen. In der ersten Vignette wird ein 60-jähriger Mann einer routinemäßigen präoperativen Röntgenaufnahme des Brustkorbs unterzogen, die einen Lungenknoten zeigt. Ein CT-Scan bestätigt das Vorhandensein einer 5-mm-Masse. Der radiologische Bericht empfiehlt einen wiederholten CT-Scan in 6 bis 12 Monaten, während in den Empfehlungen der Fleischner Society keine weiteren Maßnahmen für Patienten mit geringem Risiko mit Knötchen von <6 mm festgelegt sind.
Auf die Frage nach ihrem nächsten Schritt gaben 37, 3% der Teilnehmer an, den CT-Scan zu wiederholen. 41, 7% sagten, sie würden keine weiteren Maßnahmen ergreifen. Weitere 17, 3% sagten, sie würden sich nach Rücksprache mit einem Spezialisten wie einem Radiologen, Lungenarzt oder Thoraxchirurgen entscheiden.
In einer zweiten Vignette unterzieht sich eine 30-jährige Frau einem routinemäßigen präoperativen vollständigen Blutbild, das normal ist, mit Ausnahme von leicht niedrigen Hämoglobin- und Hämatokritwerten, die möglicherweise mit ihrem Menstruationszyklus zusammenhängen.
Bei der Beantwortung dieser Vignette gaben 41, 7% der Teilnehmer an, dass sie in 1 bis 4 Wochen ein wiederholtes vollständiges Blutbild bestellen würden. 20, 7% würden weitere Tests anordnen, wie z. B. Stuhl-Guajak- und Eisenstudien; und 37, 5% würden keine weiteren Schritte unternehmen.
"Eine überraschende Anzahl von Ärzten, die aufgefordert wurden, nichts zu tun, würde das Gegenteil tun, und das ist besorgniserregend", sagte Dr. Peter A. Ubel, Direktor des Zentrums für Verhaltens- und Entscheidungswissenschaften in der Medizin an der Duke University in Durham. North Carolina. Er war nicht an der Umfrage beteiligt.
Ubel sagte gegenüber Medscape Medical News: "Wir wissen nicht viel über die Eigenschaften von Ärzten, die am wahrscheinlichsten Dinge tun, die sie nicht tun sollten, aber diese zu kennen, ist sowieso nicht wirklich hilfreich. Die eigentliche Herausforderung besteht darin, zu untersuchen, was Medizin tut zu viel von und überzeugen Ärzte, damit aufzuhören ", fügte Ubel hinzu.
In der Umfrage wurden die Ärzte auch gebeten, sich an ihre jüngste Pflegekaskade zu erinnern, die in der Praxis aufgetreten ist. 364 von 376 Befragten gaben an, persönlich einen zufälligen Befund verfolgt zu haben. Von diesen gaben 58, 6% an, dies zu tun, weil es "klinisch wichtig schien". Von den verbleibenden 41, 4% waren die häufigsten (sich nicht gegenseitig ausschließenden) Gründe für die Nachsorge Praxis- oder Gemeinschaftsnormen (49, 7%), Besorgnis über eine Klage (35, 7%), Ratschläge eines anderen Arztes (26, 0%) und Patientenanfragen (24, 2%).
Ärzte, die bereits einen Rechtsstreit wegen Fehlverhaltens erlebt hatten, verfolgten verständlicherweise häufiger Folgetests, weil sie befürchteten, erneut verklagt zu werden (44, 3% gegenüber 27, 6%; P = 0, 002). Diskussionen oder Beratung durch Peer-Support-Gruppen könnten Ärzten helfen, die mit diesem potenziell traumatischen Ereignis konfrontiert sind, sagte Ganguli.
Die Forscher bewerteten das Streben nach zufälligen Befunden im Hinblick auf verschiedene Merkmale des Arztes. Sie stellten fest, dass in den USA ausgebildete Ärzte und Ärzte mit einem geringeren Kostenbewusstsein eher Folgemaßnahmen ergreifen, die von den Richtlinien nicht empfohlen wurden. Dies könnte nach Ansicht der Forscher Werte und Schulungen widerspiegeln, die in Umgebungen mit größeren Ressourcen erworben wurden.
Faktoren wie Alter des Arztes, Geschlecht, städtische oder ländliche Praxis, Aufklärungsniveau der Patienten und geografische Region hatten keine prädiktiven Auswirkungen. "Das Fehlen anderer signifikanter Prädiktoren spiegelt anspruchsbasierte Studien zur Pflege von geringem Wert wider und weist auf nicht gemessene Merkmale wie das statistische Wissen der Ärzte oder ihre Arbeitsbeziehungen zu Radiologen hin, die möglicherweise weiter untersucht werden", schreiben die Autoren.
Jeffrey T. Kullgren, MD, MPH, kommentierte die Studie für Medscape Medical News ebenfalls und sagte, die Umfrage sei "wichtig und faszinierend", betonte jedoch die Schwierigkeit, die Merkmale des Arztes herauszufinden, die die Folgekaskade antreiben. Kullgren ist Assistenzprofessor für Medizin an der Medizinischen Fakultät der Universität von Michigan und am Institut für Gesundheitspolitik und Innovation in Ann Arbor. Er und nahm nicht an der Studie teil.
"Es gibt nicht viele einfache Antworten auf die Art von Ärzten, die dies tun", sagte er. Angesichts der Besorgnis in der Medizin, verschwenderische Tests mit geringem Wert zu reduzieren, "müssen nicht nur ältere Ärzte lange Zeit in der Praxis geschult werden, sondern auch jüngere Ärzte in der Ausbildung darüber, welche Nachsorge am wahrscheinlichsten den Patienten zugute kommt."
Kullgren war ebenfalls fasziniert, aber nicht überrascht von der Anzahl der Ärzte, die der Expertenmeinung der Kollegen ebenso zu vertrauen schienen wie den Richtlinien der Fachgesellschaft. "Diese Trennung kann aus einer Vielzahl von Faktoren resultieren. Erstens kann es lange dauern, bis die Auswirkungen von Richtlinien spürbar sind, und Richtlinien sind nicht immer so effektiv wie beabsichtigt", sagte er. "Und manchmal kann das Fachwissen und die Empfehlungen eines Spezialisten, den Sie in derselben Gesundheitsorganisation kennen, mehr Gewicht haben und vertrauenswürdiger sein als Richtlinien."
In Übereinstimmung damit berichteten Medscape Medical News zuvor über Forschungsergebnisse, die zu dem Schluss kamen, dass die Beziehungen der Erstversorger zu Radiologen die Art und Weise beeinflussen können, wie sie auf zufällige Befunde reagieren, und dass Radiologen bei der Entscheidungsfindung mit Empfehlungen helfen können, die eher auf Beweisen als auf Meinungen beruhen.
Letztendlich, sagte Kullgren, kommt die Motivation der Ärzte, mehr Tests zu bestellen, von einem sehr guten Ort. Wir entwickeln während des Trainings einen Instinkt, so viel wie möglich zu tun, um den Patienten zu helfen und eventuelle Anomalien zu erklären. Aber manchmal müssen wir die Bremsen betätigen auf diesen Instinkt."
Ganguli fügte hinzu: "Die Notwendigkeit einer Nachsorge kann für Ärzte zwingend sein. Ob älter oder jünger, alle Kliniker spüren diesen Druck. Die Botschaft zum Mitnehmen ist, dass wir bessere Tools benötigen, um Entscheidungen über die Nachsorge zu treffen."
Die Studie wurde durch einen Zuschuss der Agentur für Forschung und Qualität im Gesundheitswesen unterstützt. Die Autoren Ubel und Kullgren haben keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.
J Gen Intern Med. Online veröffentlicht am 25. Juli 2019. Zusammenfassung
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