Wenn es um die Behandlung von diabetischem Makulaödem (DME) geht, haben Augenärzte überwältigende Beweise, um ihre Entscheidungen zu leiten - aber nur bis zu einem gewissen Punkt.
DME besteht aus drei klinischen Unterkategorien: zentrumsbezogenes DME (CI-DME) mit Sehschärfe (VA), CI-DME mit guter Sicht und Nicht-CI-DME. [1] Von diesen sind die prospektiven Daten nur dann substanziell und überzeugend, wenn es darum geht, die pharmakologische intravitreale Behandlung von CI-DME mit VA-Beeinträchtigung mit Medikamenten zu unterstützen, die den vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor (VEGF) -A hemmen [2, 3] oder Kortikosteroide. [4, 5] Und bis jetzt waren die Beweise für die Behandlung von CI-DME mit guter VA in der Neuzeit relativ selten. Geben Sie Protocol V ein, eine multizentrische, randomisierte klinische Studie, die vom Clinical Research Network für diabetische Retinopathie entwickelt wurde, um Leitlinien für die Behandlung dieser Patienten bereitzustellen. [6]
Die Ermittler haben Erwachsene mit Typ-1- oder Typ-2-Diabetes an 91 Standorten in den USA und Kanada eingeschrieben. Die Augen der Studie hatten CI-DME (definiert als zentrale Teilfeldverdickung [CST] ≥ 305 Mikrometer bei Frauen und ≥ 320 Mikrometer bei Männern), bestätigt durch optische Kohärenztomographie an zwei verschiedenen Tagen innerhalb eines 4-wöchigen Fensters mit bestkorrigierter Sehschärfe (BCVA) von 20/25 oder besser (mindestens 79 ETDRS-Briefe (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study)). Patienten wurden ausgeschlossen, wenn sie sich in den letzten 12 Monaten zuvor einer Laserphotokoagulation oder einer intravitrealen Injektionsbehandlung für DME unterzogen hatten.
Im Rahmen dieser Studie wurden 702 Augen fast gleich zufällig in drei Arme eingeteilt: Beobachtung, Makula-Laser-Photokoagulation oder Aflibercept. Das primäre Ergebnis war eine VA-Abnahme von fünf oder mehr Buchstaben gegenüber dem Ausgangswert nach 2 Jahren.
Augen, die nach dem Zufallsprinzip Aflibercept erhielten, erhielten zu Studienbeginn eine intravitreale Injektion und erhielten weiterhin Injektionen bei monatlichen Nachuntersuchungen, wenn sich die VA oder CST verbesserte oder verschlechterte (definiert als VA-Änderung von fünf oder mehr Buchstaben oder ≥ 10% CST-Änderung) einer der letzten beiden Besuche.
Augen, die dem Laserarm zufällig zugewiesen wurden, erhielten zu Studienbeginn einen Makula-Laser, wobei eine erneute Behandlung in Intervallen von 13 Wochen erfolgte, falls angezeigt.
Die 2-Jahres-Abschlussrate ohne Todesfälle betrug 92%, und die mittlere Anzahl der Besuche über 2 Jahre betrug 18, 11 und 12 in der Aflibercept-, Laser- und Beobachtungsgruppe. Die mittlere Anzahl von Injektionen über 2 Jahre in der Aflibercept-Gruppe betrug acht. Im Laserarm erhielten 32% während der Nachuntersuchung einen zusätzlichen Makula-Laser.
Die Forscher gingen davon aus, dass mehr Patienten in den Beobachtungs- und Laserarmen einen VA-Verlust erleiden könnten als im Aflibercept-Arm. Daher ermöglichte das Studiendesign, dass Augen, die der Beobachtung oder dem Laser zugeordnet waren, Aflibercept erhielten, wenn vorgegebene VA-Verschlechterungskriterien erfüllt wurden; Insbesondere wurde eine Aflibercept-Therapie eingeleitet, wenn die VA bei einem Besuch gegenüber dem Ausgangswert um ≥ 10 ETDRS-Buchstaben oder bei zwei aufeinander folgenden Besuchen um fünf bis neun Buchstaben abnahm. Innerhalb von 2 Jahren wurde dieser Endpunkt bei 34% und 25% der Augen in den Beobachtungs- bzw. Laserarmen erreicht. Unter den Augen, die die VA verloren und eine Aflibercept-Behandlung eingeleitet hatten, betrug die mittlere Anzahl der Injektionen vor dem 2-Jahres-Endpunkt sieben bzw. neun im Laser- und Beobachtungsarm.
Obwohl 25% bis 34% der Augen in den Laser- und Beobachtungsarmen während des Versuchs eine klinisch bedeutsame Abnahme der VA aufwiesen, betrug der Prozentsatz der Augen mit einer VA-Abnahme von mindestens fünf Buchstaben zum Zeitpunkt von 2 Jahren 19%, 17 % und 16% in den Beobachtungs-, Laser- und Aflibercept-Gruppen ohne statistisch signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen.
Der Prozentsatz der Augen mit einer VA von 20/20 oder besser nach 2 Jahren betrug 66%, 71% und 77% in den Beobachtungs-, Laser- und Aflibercept-Gruppen
Wichtige Überlegungen vor der klinischen Anwendung
Protokoll V ist eine unschätzbare Informationsquelle und liefert dringend benötigte Daten, um klinische Diskussionen mit Patienten mit CI-DME mit guter Sicht zu ermöglichen. Wichtige Phase-3-Studien wie VISTA / VIVID und RIDE / RISE haben die überwältigende Überlegenheit der intravitrealen Anti-VEGF-Therapie bei der Behandlung von CI-DME mit VA-Verlust bis zu dem Punkt gezeigt, dass die Entscheidung getroffen wurde, die Behandlung auf Bevölkerungsbasis einzuleiten in solchen klinischen Szenarien ist jetzt klar. [2, 3, 7] Vergleichsweise erfordert die Einleitung einer Therapie für CI-DME mit guter VA eine detailliertere Betrachtung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses auf individueller Basis. Daten aus Protokoll V können zur Unterstützung der Beobachtung, des Makula-Lasers oder der intravitrealen Anti-VEGF-Therapie verwendet werden.
Im Durchschnitt hatten Patienten, die in Protokoll V aufgenommen wurden, eine gute Kontrolle über ihren Diabetes und ihren Blutdruck. Darüber hinaus wurden diese Patienten aufgrund ihrer Bereitschaft, an häufigen Besuchen teilzunehmen, aus der klinischen Praxis ausgewählt. Daher ist diese Population möglicherweise nicht repräsentativ für Patienten mit Diabetes in der routinemäßigen klinischen Versorgung.
Eine weitere Herausforderung bei der Anwendung der Daten von Protokoll V auf die klinische Praxis besteht darin, dass ETDRS BCVA der einzige Treiber für die Einleitung einer Anti-VEGF-Therapie für Augen war, die zufällig der Beobachtung oder dem Makula-Laser zugeordnet wurden. ETDRS BCVA ist eine hochspezifische, strenge und zeitintensive Methode zur Bestimmung der VA. Die Mehrheit der Netzhautspezialisten führt diese VA-Tests in der routinemäßigen klinischen Versorgung nicht durch. Eine Verschlechterung der DME ohne VA-Verlust war in Protokoll V kein Auslöser für die Einleitung einer Aflibercept-Therapie.
Obwohl es eine Beziehung zwischen CST (Menge an DME) und VA gibt [8], ist diese unvollständig, und das Gebiet der Netzhautforschung würde von einem umfassenderen Verständnis der bildgebenden Biomarker und ihrer Verwendung als Leitfaden für die Therapie profitieren jeder Patient.
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