Für Patienten mit neovaskulärer altersbedingter Makuladegeneration (nAMD), einer der Hauptursachen für Sehstörungen weltweit [1], war das Aufkommen intravitrealer Injektionen mit dem anti-vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor (VEGF) ein unbestreitbarer Durchbruch. Die Anti-VEGF-Therapie ermöglicht eine bessere Kontrolle des Exsudationsprozesses, was die Ergebnisse im Vergleich zur alleinigen Beobachtung dramatisch verbessern kann. Die Anti-VEGF-Therapie heilt jedoch nAMD in der überwiegenden Mehrheit der Augen des Patienten nicht und hat den damit verbundenen Nachteil, dass wiederholte, regelmäßige intraokulare Injektionen erforderlich sind, um die langfristigen visuellen und anatomischen Ergebnisse zu optimieren. [2, 3, 4, 5]
Angesichts dieser langfristigen Behandlungsbelastung wurden Behandlungs- und Verlängerungsprotokolle (T & E) entwickelt, um die Anzahl der wiederholten Injektionen zu minimieren und gleichzeitig optimale funktionelle Ergebnisse zu erzielen. T & E-Protokolle haben üblicherweise einen Nullschwellenwert für den Flüssigkeitsansatz verwendet, bei dem eine vollständig trockene Netzhaut ohne intraretinale Flüssigkeit (IRF) oder subretinale Flüssigkeit (SRF) erreicht werden muss, bevor das Intervall zwischen den Injektionen verlängert wird. [6, 7, 8]
Prospektive FLUID-Studie
Guymer und Kollegen [9] veröffentlichten die Ergebnisse der FLUID-Studie, die einen Aspekt des klinischen T & E-Ansatzes in Frage stellt, indem sie die Hypothese aufstellen, dass einige SRF toleriert werden können, ohne die visuellen Ergebnisse zu beeinträchtigen.
FLUID war eine multizentrische randomisierte, 24-monatige Phase-4-Studie mit einer einzigen Maske, die an 16 Standorten in ganz Australien abgeschlossen wurde. Probanden mit einer Sehschärfe (VA) von 20/320 oder besser mit behandlungsnaiver aktiver subfovealer choroidaler Neovaskularisation erhielten randomisiert 0, 5 mg Ranibizumab monatlich, bis entweder die vollständige Auflösung aller SRF und IRF (Intensivstudienarm) oder die Auflösung aller IRF allein erfolgte (entspannter Lernarm). Im entspannten Arm wurde SRF nicht toleriert, wenn es im fovealen Zentrum> 200 um war. Wenn diese Schwellenwerte erreicht waren, wurde das Intervall zwischen den Behandlungen in ähnlicher Weise zwischen den Armen in Schritten von 2 Wochen verlängert, bis das am längsten tolerierte Intervall zwischen den Injektionen mit einem maximalen Verlängerungsintervall von 12 Wochen erreicht wurde. Beeindruckenderweise wurde ein maskiertes Lesezentrum verwendet, um das Vorhandensein oder Fehlen von IRF zu bewerten und SRF zu quantifizieren, um Entscheidungen über die Verlängerung der Behandlung zu treffen.
Von den 349 eingeschlossenen Patienten (174 im Intensivarm und 175 Patienten im entspannten Arm) beendeten 279 (79, 9%) den primären Endpunkt im 24. Monat. Die mittlere Veränderung der VA betrug +3, 0 Buchstaben und +2, 6 Buchstaben im Intensiv- und entspannte Arme mit Standardabweichungen von 16, 3 Buchstaben in jedem Arm, die den vordefinierten Nicht-Minderwertigkeitsspielraum von fünf Buchstaben erfüllten. Erfreulicherweise erreichten ähnliche Anteile der Patienten eine VA von 20/40 oder besser und 20/200 oder schlechter in den intensiven und entspannten Armen (54% gegenüber 57% bzw. 8, 7% gegenüber 8, 1%).
Trotz der absichtlichen Toleranz des zentralen SRF bis zu 200 & mgr; m erhielt die entspannte Gruppe über 2 Jahre nur 1, 2 weniger mittlere intravitreale Injektionen als die intensive Gruppe (15, 8 gegenüber 17), obwohl dies ein statistisch signifikanter Unterschied war (P = 0, 001).
Darüber hinaus erreichte ein größerer Prozentsatz der Patienten in der Intensivgruppe nie ein Behandlungsintervall, das über 4 Wochen hinausging (13, 5% gegenüber 2, 8%, P = 0, 003). Ein größerer Prozentsatz in der entspannten Gruppe erstreckte sich auf das maximale Intervall von 12 Wochen zwischen den Injektionen und konnte es beibehalten (29, 6% gegenüber 15, 0%, P = 0, 005).
Überlegungen vor der klinischen Anwendung dieser Ergebnisse
Bei der Überlegung, die Ergebnisse der FLUID-Studie auf die klinische Praxis anzuwenden, sind einige wichtige Punkte zu berücksichtigen.
Erstens erhielten alle Patienten mit FLUID unabhängig vom Flüssigkeitsstatus eine regelmäßige, fortlaufende Anti-VEGF-Behandlung. Das derzeitige Protokoll erlaubte unter keinen Umständen die Beendigung der Therapie. Obwohl in vielen prospektiven Studien Pro-Re-Nata-Algorithmen verwendet wurden [2, 5, 10], hat bisher keine große prospektive Studie, die in der Anti-VEGF-Ära durchgeführt wurde, die Behandlung von Patienten mit nAMD mit aktivem IRF oder SRF absichtlich zurückgehalten.
Zweitens haben Analysen früherer prospektiver nAMD-Datensätze die Basis-SRF als guten prognostischen Indikator identifiziert. [11, 12, 13] Die 2-Jahres-FLUID-Studie stützt die Hypothese, dass bei Verwendung eines T & E-Management-Ansatzes ein Teil des subfovealen SRF toleriert werden kann und eine fortgesetzte unbestimmte monatliche Dosierung nicht unbedingt vorgeschrieben ist. Entscheidend für die klinische Umsetzung ist jedoch, dass sogar die Augen der Patienten im entspannten Arm dieser Studie erforderlich waren, um die Auflösung der IRF vor der Intervallverlängerung nachzuweisen.
Drittens bestand bei der Bestimmung des Vorhandenseins von IRF und SRF zu Studienbeginn eine Übereinstimmung zwischen dem maskierten Lesezentrum und den behandelnden Prüfärzten von 75 bis 79%, was bedeutet, dass die Ergebnisse von mehr als 1 von 5 Patienten zwischen den beiden Gruppen unterschiedlich interpretiert wurden. Eine ähnliche Diskrepanz zwischen Klinikern und Lesezentren wurde in anderen Datensätzen berichtet [5], und die Auswirkungen sind unvollständig definiert.
Schließlich ist ein Warnhinweis zur klinischen Umsetzung eines entspannten Ansatzes für das klinische Management von Patienten mit nAMD zu erwähnen. Die Mehrzahl der verfügbaren klinischen Daten zeigt, dass die realen Behandlungshäufigkeiten bei der Behandlung von Patienten mit nAMD erheblich unter denen liegen, die in prospektiven Studien beobachtet wurden. Infolgedessen sind die klinischen Ergebnisse in der realen Welt auch wesentlich niedriger als in den meisten prospektiven Studien. [4, 14, 15] Daher sollte das Erreichen und Aufrechterhalten einer trockenen Makula bei der laufenden, langfristigen Behandlung von Patienten mit nAMD zur Optimierung der globalen Ergebnisse dieser Erblindungskrankheit weiterhin Priorität haben.
Folgen Sie Medscape auf Facebook, Twitter, Instagram und YouTube
