WASHINGTON, DC - Der optimale Entbindungszeitpunkt für Frauen mit risikoarmer Schwangerschaft war eine anhaltende Kontroverse, aber eine Debatte über die elektive Einleitung von Wehen nach 39 Wochen hier auf dem jährlichen klinischen Treffen des amerikanischen Kongresses der Geburtshelfer und Gynäkologen 2016 stellte sich heraus eine Konsenserklärung sein.
Die beiden Referenten waren sich einig, dass immer mehr Beweise dafür vorliegen, dass ein Warten über 39 Wochen hinaus nicht ratsam ist.
"Die Fortsetzung der Schwangerschaft über 39 Wochen hinaus ist für den Fötus riskanter als bisher angenommen", sagte Dr. med. Errol Raymond Norwitz, Vorsitzender der Abteilung für Geburtshilfe und Gynäkologie an der Tufts University School of Medicine in Boston. Darüber hinaus sind die mit der Routineinduktion verbundenen Risiken für die Mutter "geringer als geschätzt", sagte er.
"Ich war absolut dagegen", sagte Dr. Charles Lockwood, Dekan des Morsani College of Medicine an der Universität von Südflorida in Tampa. Tatsächlich war er bereit, den Gedanken zu entlarven.
Aber nach langem Lesen "ist es überwältigend offensichtlich, dass die elektive Einführung von Arbeit die logische Strategie ist", sagte er.
Die Zuschauer im überfüllten Ballsaal wurden von Dr. Norwitz und Lockwood überzeugt. Vor den Präsentationen sagten 20%, dass es am besten sei, die meisten Frauen nach 39 Wochen zur Welt zu bringen, 17% waren sich nicht sicher und 63% waren gegen die Idee.
Nach den Präsentationen gaben 81% der Teilnehmer an, ihre Ansicht geändert oder überdacht zu haben. Tatsächlich stimmten 70% zu, dass es am besten ist, die meisten Frauen nach 39 Wochen zu entbinden, 21% waren sich immer noch nicht sicher, aber nur 9% waren gegen die Idee.
Totgeburt eine größere Gefahr als erkannt
Obwohl seit Ende der 1980er Jahre höhere Totgeburtenraten nach 39 Wochen gemeldet wurden, scheint dies immer noch unterschätzt zu werden, sagte Dr. Norwitz.
Er wies auf mehrere Studien hin, die zeigten, dass Totgeburten in der 40. Schwangerschaftswoche und darüber hinaus ein höheres Risiko darstellen.
"Antepartum fetale Todesfälle sind für mehr perinatale Todesfälle verantwortlich als Komplikationen bei Frühgeburten oder SIDS", sagte er und zitierte einen Bericht, in dem geschätzt wurde, dass es 2004 in den USA mindestens 26.000 Totgeburten gab (BMC Pregnancy Childbirth. 2015; 15 [Suppl 1]: A11).
Diese Ergebnisse wurden "in mehreren Datensätzen zusammengefasst", erklärte er.
Eine von ihm beschriebene Studie zeigte mit jeder Schwangerschaftswoche ein zunehmendes Risiko für Totgeburten und Neugeborenensterblichkeit (Br J Obstet Gynaecol. 1998; 105: 169-173).
Es ist nicht bekannt, warum die Totgeburtenrate zunimmt, aber es könnte mit einer uteroplazentaren Dysfunktion zusammenhängen. Dies könnte auch darauf zurückzuführen sein, dass Risikofaktoren wie Mehrlingsschwangerschaft, Unfruchtbarkeit, niedriger Blutdruck, Einschränkung des intrauterinen Wachstums und die frühere Entbindung eines Kleinkindes im Gestationsalter nicht identifiziert wurden.
Keine Erhöhung der Kaiserschnittraten
Das Hauptrisiko, das mit einer fehlgeschlagenen Induktion nach 39 Wochen verbunden ist, ist die Kaiserschnitt-Entbindung, aber sowohl Dr. Lockwood als auch Dr. Norwitz sagten, dass es keine Anzeichen für einen Anstieg zu geben scheint und dass die Raten im Vergleich zum erwarteten Management möglicherweise sogar sinken könnten.
Einige Studien haben gezeigt, dass die Rate der Kaiserschnittabgabe bei Multipara mit einer ungünstigen zervikalen Untersuchung zunimmt, sagte Dr. Norwitz.
Die Daten zum Vergleich der Kaiserschnitt-Entbindungsraten und anderer Ergebnisse nach Induktion nach 39 Wochen und nach erwartungsvoller Behandlung nach 41 Wochen sind jedoch schwach bis nicht vorhanden, auch weil 2 bis 12 Millionen Schwangerschaften erforderlich wären, um gute Antworten zu erhalten, erklärte Dr. Lockwood.
Deshalb führten er und seine Kollegen eine vergleichende Wirksamkeitsanalyse durch. "Wir haben jedes denkbare Ergebnis bewertet, das uns einfällt", sagte er. Das Modell umfasste Wahrscheinlichkeiten für 60 Ergebnisse. Anschließend erstellte das Team eine Monte-Carlo-Mikrosimulation, um die Effektivität von Kopf zu Kopf zu ermitteln.
Das erwartete Management war mit höheren Kaiserschnitt-Entbindungsraten als der Induktion nach 39 Wochen und "einem deutlichen Anstieg der perinatalen Mortalität" verbunden, berichtete er. Die Müttersterblichkeitsraten waren in beiden Gruppen nicht signifikant unterschiedlich, aber die Rate schwerer Komplikationen war sowohl für das Kind als auch für die Mutter in der Induktionsgruppe niedriger, sagte Dr. Lockwood.
Das Fazit ist, dass "die elektive Einführung nach 39 Wochen immer eine bessere Strategie ist" als das erwartete Management nach 41 Wochen, sagte er.
Sowohl Dr. Norwitz als auch Dr. Lockwood sind sich einig, dass ein Erfolg mit der Induktion eine sehr genaue Datierung des Gestationsalters erfordert. "Wenn Sie weg sind, könnten Sie den Patienten gefährden", sagte Dr. Lockwood.
Er warnte auch, dass die Induktion "eine echte Induktion der Arbeit sein muss - keine, die um fünf Uhr endet."
Dr. Norwitz und Dr. Lockwood haben keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.
Jährliches klinisches Treffen des Amerikanischen Kongresses für Geburtshelfer und Gynäkologen (ACOG) 2016. Präsentiert am 16. Mai 2016.
