DALLAS - Die elektive Induktion von Wehen bei Frauen mit geringem Risiko in der 39. Schwangerschaftswoche ist im Vergleich zum erwarteten Management mit einer verringerten Rate an Kaiserschnitt verbunden, wie Ergebnisse einer großen, randomisierten Studie zeigen. Andere Ergebnisse für Mutter und Kind verbesserten sich ebenfalls, berichteten Forscher in einer bahnbrechenden abstrakten Sitzung hier auf der 38. Jahrestagung der Gesellschaft für mütterlich-fetale Medizin.
"Unsere Ergebnisse deuten darauf hin, dass Maßnahmen zur Vermeidung der Einführung einer gewählten Arbeitskraft bei nulliparen Frauen die Rate der Kaiserschnittgeburten auf Bevölkerungsebene wahrscheinlich nicht senken", sagte der Erstautor Dr. William Grobman von der Feinberg School of Medicine der Northwestern University in Chicago, Illinois.
Die multizentrische ARRIVE-Studie, die in 41 Krankenhäusern des Maternal-Fetal Medicine Units Network der National Institutes of Health durchgeführt wurde, ist die bislang größte randomisierte Studie zu diesem Thema und umfasst mehr als 6100 Patienten in 41 Zentren.
Insgesamt betrug die Kaiserschnitt-Entbindungsrate 18, 6% bei den 3062 Frauen, die nach 39 Wochen nach dem Zufallsprinzip einer elektiven Induktion zugeordnet wurden, verglichen mit 22, 2% bei 3044 Frauen in der erwarteten Managementgruppe (RR, 0, 84).
Darüber hinaus waren die unerwünschten Ergebnisse bei Müttern, einschließlich Präeklampsie und Schwangerschaftshypertonie, in der induzierten Arbeitsgruppe signifikant niedriger, und bei Neugeborenen in der induzierten Arbeitsgruppe war die Wahrscheinlichkeit einer Atemwegserkrankung um fast 30% geringer. Andere Ergebnisse waren zwischen den beiden Gruppen ähnlich.
Richtlinien des American College of Geburtshelfer und Gynäkologen besagen derzeit, dass die elektive Induktion viel später als 39 Wochen - nach 41 Wochen - in Betracht gezogen werden kann und nach 42 Wochen durchgeführt werden sollte. Zunehmende Beweise, die mit den neuen Erkenntnissen übereinstimmen, treiben das Feld jedoch zu einer größeren Akzeptanz der elektiven Induktion nach 39 Wochen.
Wie von Medscape Medical News berichtet, führte eine geplante Debatte zu diesem Thema auf dem Treffen des American College of Geburtshelfer und Gynäkologen 2016 unerwartet dazu, dass beide Seiten nach 39 Wochen bei Frauen mit geringem Risiko stark auf der Seite der Induktion argumentierten.
Die Hauptbedenken hinsichtlich der induzierten Wehen zwischen 39 und 40 Wochen konzentrierten sich hauptsächlich auf nullipare Frauen mit einem ungünstigen Gebärmutterhals und die Bedenken hinsichtlich unerwünschter Ergebnisse bei der Mutter und einer Zunahme der Kaiserschnittgeburt, die eine Vielzahl von Risiken mit sich bringt, einschließlich Infektionen, Hysterektomie und Atemwegserkrankungen bei Säuglingen.
Grobman sagte jedoch, dass die zur Behandlung erforderlichen Zahlen, die aus der neuen Studie abgeleitet werden können, darauf hindeuten, dass das Risiko bei Frauen mit geringem Risiko nicht erhöht ist.
"Im Gegenteil, unsere Daten zeigen, dass für jede 28 nulliparen Frauen, die sich nach 39 Wochen einer Weheninduktion unterziehen, ein Kaiserschnitt vermieden wird", sagte er.
"Darüber hinaus beträgt die Anzahl, die erforderlich ist, um einen Fall der Unterstützung der Atemwege bei Neugeborenen zu verhindern, 83, und die Anzahl [erforderlich], um einen Fall einer hypertensiven Schwangerschaftsstörung zu verhindern, beträgt 20."
Ergebnisse weitgehend verallgemeinerbar, sagen Forscher
In der von März 2014 bis August 2017 durchgeführten Studie wiesen die Forscher 6106 Frauen mit geringem Risiko zwischen 38 Wochen und 0 Tagen und 38 Wochen und 6 Schwangerschaftstagen nach dem Zufallsprinzip einer elektiven Induktion zwischen 39 Wochen und 0 Tagen bis 39 Wochen und 4 zu Tage oder erwartungsvolles Management, Verzicht auf elektive Lieferung vor 40 Wochen und 5 Tagen und Lieferung spätestens nach 42 Wochen und 2 Tagen.
Von diesen Frauen hielten sich 94% in der induzierten Arbeitsgruppe und 95% in der erwartungsvollen Managementgruppe an das Protokoll ihrer zugewiesenen Gruppe.
Die Entbindung war in der induzierten Arbeitsgruppe signifikant früher (39, 3 vs. 40, 0 Wochen; P <0, 001), und das Geburtsgewicht war niedriger als in der erwarteten Managementgruppe (3300 vs. 3380 g; P <0, 001).
Das primäre Ergebnis, das sich aus unerwünschten perinatalen Ereignissen zusammensetzte, war zwischen den beiden Gruppen mit 4, 3% in der elektiven Induktionsgruppe und 5, 4% in der erwarteten Managementgruppe ähnlich (RR 0, 80; P = 0, 049 [P <0, 046) wurde bestimmt, um statistische Signifikanz anzuzeigen]). Zu den im Komposit enthaltenen unerwünschten perinatalen Ereignissen gehörten der perinatale Tod, ein Apgar-Score von 3 oder weniger nach 5 Minuten, eine hypoxische ischämische Enzephalopathie, Anfälle, Infektionen, ein Mekoniumaspirationssyndrom, ein Geburtstrauma, eine intrakranielle oder subgaleale Blutung oder eine Hypotonie, die eine Druckunterstützung erfordert.
Ein bemerkenswerter Unterschied in den Ergebnissen war die Notwendigkeit einer Unterstützung der Atemwege bei Neugeborenen, die in der induzierten Arbeitsgruppe geringer war (3, 0% gegenüber 4, 2%; RR 0, 71, 95% Konfidenzintervall 0, 55 - 0, 93).
Darüber hinaus war die Rate der Hypertonie-Störungen in der Schwangerschaft in der induzierten Arbeitsgruppe (9, 1%) niedriger als in der erwarteten Managementgruppe (14, 1%; RR 0, 64; 95% -Konfidenzintervall 0, 56 - 0, 74).
Obwohl Frauen in der induzierten Arbeitsgruppe eine geringfügig geringere Rate an früheren Schwangerschaftsverlusten hatten als Frauen in der erwarteten Managementgruppe, änderte sich die in dieser Gruppe beobachtete niedrigere Kaiserschnittrate nach Anpassung an den vorherigen Schwangerschaftsverlust nicht.
Die Ergebnisse der von Patienten gemeldeten Ergebnisse, einschließlich des Arbeitsagenten-Scores nach der Entbindung und nach 6 Wochen, was auf eine wahrgenommene persönliche Kontrolle während der Schwangerschaft und Geburt hinweist, waren für die induzierte Arbeitsgruppe höher (P <0, 001 bzw. P = 0, 01)), und die Messungen des schlimmsten Wehenschmerzes und des gesamten Wehenschmerzes waren bei induzierter Wehen ebenfalls günstiger (beide P <0, 001).
Es gab keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen in Bezug auf Rasse, Alter der Mutter, Body-Mass-Index oder modifizierten Bishop-Score, weder bei den zusammengesetzten Messungen des primären perinatalen Ergebnisses noch in Bezug auf die Kaiserschnitt-Entbindung.
"In dieser randomisierten Studie führte die Induktion der Wehen nulliparer Frauen in der 39. Schwangerschaftswoche zu keinem Unterschied im primären perinatalen Kompositergebnis", sagte Grobman.
"Umgekehrt gab es in der Induktionsgruppe eine signifikant geringere Häufigkeit von Kaiserschnitt, Atemunterstützung bei Neugeborenen und hypertensiven Schwangerschaftsstörungen sowie weniger wahrgenommene Schmerzen bei der Geburt und eine stärkere wahrgenommene Kontrolle während des Geburtsprozesses."
Er stellte fest, dass frühere Beobachtungsstudien, die einen Zusammenhang zwischen elektiver Induktion und Kaiserschnitt zeigten, bei der häufigen Verwendung von Spontanarbeit als klinischem Vergleich fehlerhaft waren.
"Ein solcher Vergleich bietet wenig Einblick in die klinischen Ergebnisse, da Spontanarbeit keine bestimmte Alternative zur Induktion darstellt", sagte er.
"Stattdessen haben die meisten Beobachtungsstudien unter Verwendung eines klinisch relevanten Vergleichers des erwarteten Managements diesen Zusammenhang nicht wiederholt."
Er wies auf eine frühere randomisierte Studie hin, die 2016 im New England Journal of Medicine veröffentlicht wurde. Die Studie, an der 619 Frauen ab 35 Jahren teilnahmen, verwendete den Vergleicher des erwarteten Managements und zeigte keine signifikanten Unterschiede im Prozentsatz derjenigen, die eine Kaiserschnitt oder bei ungünstigen Ergebnissen bei Müttern oder Neugeborenen im Vergleich zur elektiven Weheninduktion nach 39 Wochen, stellte er fest.
Durch die Ausweitung der Forschung auf 41 Zentren wirft die neue Studie ein breiteres Netz auf, was darauf hindeutet, dass die Ergebnisse unterschiedliche Protokolle darstellen können.
"Es wurde kein einzelnes Induktionsprotokoll vorgeschrieben, daher sollte die Generalisierbarkeit der Studie verbessert werden", sagte Grobman.
"Unsere Ergebnisse sollten Frauen in beiden Fällen Informationen liefern, da sie über ihre Möglichkeiten nachdenken, mit ihren Anbietern zu diskutieren", fügte er hinzu.
Spezifische Protokolle erforderlich
Elliott K. Main, MD, Ärztlicher Direktor der California Maternal Quality Care Collaborative an der Stanford University in Palo Alto, kommentierte die Studie und sagte, es sei darauf hingewiesen, dass alle Zentren in der Studie Universitätskliniken waren und die Arbeitsrichtlinien einhielten einheitlicher.
"Die Induktion ist ein langer, komplexer, mehrstufiger Prozess, der auf viele verschiedene Arten von verschiedenen Anbietern und verschiedenen Arbeitsbereichen durchgeführt wird", sagte Main gegenüber Medscape Medical News.
"Die Standardisierung des Arbeitsmanagements ist von entscheidender Bedeutung, um gute Ergebnisse zu erzielen", fügte er hinzu.
Die Ergebnisse zu den Ergebnissen bei Neugeborenen stimmen im Allgemeinen mit früheren Studien überein, in denen keine verbesserten Ergebnisse bei Neugeborenen mit Induktion nachgewiesen wurden. Er sagte, dass die Ausnahme des verringerten Bedarfs an Atemunterstützung in der Induktionsgruppe wahrscheinlich spätere Lieferungen in der erwarteten Managementgruppe widerspiegelt.
"Die höhere Rate der Submaßnahme der Atemunterstützung in der werdenden Managementgruppe hängt wahrscheinlich damit zusammen, dass Mütter bis zu 42 Wochen und 2 Tage gehen können", sagte Main. "Da Schwangerschaften länger als 41 Wochen dauern, steigen die Mekoniumraten sprunghaft an."
Er unterstrich, dass die Einhaltung spezifischer Protokolle für die sichere Anwendung der elektiven Arbeitsinduktion von entscheidender Bedeutung sei.
"Dies ist eine gut durchgeführte Studie, aber eine weit verbreitete Einführung der elektiven Induktion sollte nur erfolgen, wenn sie auch von strengen Richtlinien für das Arbeitsmanagement begleitet wird, einschließlich der formalen Definition der fehlgeschlagenen Induktion."
Die Studie wird zur Veröffentlichung eingereicht, und die Gesellschaft für mütterlich-fetale Medizin wird das von Experten begutachtete Manuskript überprüfen, um mögliche Aktualisierungen der Empfehlungen zur Einführung in die Wahlarbeit zu bewerten, sagte Dr. Alfred Z. Abuhamad, ehemaliger Präsident der Gesellschaft, gegenüber Medscape Medizinische Nachrichten.
"Ich denke, basierend auf den Beweisen, die wir aus dem Manuskript sehen, müssen wir einige Empfehlungen in der medizinischen Praxis abgeben", sagte Dr. Abuhamad, Professor und Vorsitzender der Abteilung für Geburtshilfe und Gynäkologie und stellvertretender Dekan für klinische Angelegenheiten an der Eastern Virginia Medical School, Norfolk.
"Es ist schwer vorherzusagen, was wir sehen werden, aber basierend auf den Daten, die ich bisher aus dieser Studie gesehen habe, ist meine Meinung, dass die elektive Einführung von Wehen eine Option für Frauen nach 39 Wochen sein sollte", fügte er hinzu.
"Ich denke, die Daten sind stark und werden sich auf die medizinische Praxis auswirken."
Die Studie wurde von den National Institutes of Health und dem Eunice Kennedy Shriver Nationalen Institut für Kindergesundheit und menschliche Entwicklung, Netzwerk für mütterlich-fetale Medizin, unterstützt. Grobman, Main und Abuhamad haben keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.
38. Jahrestagung der Gesellschaft für mütterlich-fetale Medizin: Abstract LB01. Präsentiert am 1. Februar 2018.
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