Die US Preventive Services Task Force (USPSTF) hat ihre Empfehlung zum Screening auf Gebärmutterhalskrebs aktualisiert. Der letzte Artikel wurde online am 21. August in JAMA veröffentlicht.
Es gibt einen kleinen Unterschied zwischen den endgültigen Empfehlungen und den Richtlinienentwürfen, die im letzten Jahr veröffentlicht wurden. Der Unterschied bezieht sich auf die Empfehlung zum Cotesting (Details unten).
Ein Screening mit alleiniger Zytologie alle 3 Jahre für Frauen im Alter von 21 bis 65 Jahren (Empfehlung Grad A) wird weiterhin empfohlen. Zum ersten Mal empfiehlt der USPSTF nun einen eigenständigen Test für Hochrisikotypen des humanen Papillomavirus (hrHPV). bei Frauen im Alter von 30 bis 65 Jahren (Grad A-Empfehlung).
Im Gegensatz zur Position der Task Force in ihrem früheren Entwurf wird im letzten Update weiterhin empfohlen, alle 5 Jahre Zytologie plus hrHPV-Cotesting für Frauen im Alter von 30 bis 65 Jahren durchzuführen (Empfehlung der Klasse A).
Cotesting wird jedoch als "alternative" Strategie angesehen, im Gegensatz zur "bevorzugten" Verwendung von Zytologie- oder hrHPV-Tests allein. Der USPTF stellt fest, dass Cotesting zwar nachweislich in seiner Wirksamkeit ähnlich wie Zytologie- oder hrHPV-Tests ist, seine Verwendung jedoch zu mehr Tests und Verfahren führen kann, verglichen mit Zytologie- oder hrHPV-Tests allein.
"Ich empfehle der USPSTF, Frauen und ihren Gesundheitsdienstleistern zuzuhören und eine A-Empfehlung für die breiteste Anzahl von Optionen für das Screening von Gebärmutterhalskrebs abzugeben, einschließlich Zytologie, HPV-Primärscreening und insbesondere Cotesting, auch bekannt als Pap + HPV", sagte Mark Spitzer MD, medizinischer Direktor des Zentrums für Kolposkopie, New Hyde Park, New York.
Spitzer sagte gegenüber Medscape Medical News, dass mehrere große US-Studien gezeigt haben, dass Cotesting mehr Fälle von Gebärmutterhalskrebs und Krebs identifiziert als jeder Test allein, und dass Cotesting der von US-amerikanischen medizinischen Gesellschaften empfohlene Goldstandard ist. "Bei der Erörterung des Problems mit meinen Patienten legen sie den größten Wert auf die zusätzlichen Cotesting-Angebote für Vorteile gegenüber beiden Tests allein", sagte er. "Ich erkläre auch, dass die Erfahrung mit allen Screening-Optionen gleich ist und nur einen Tupfer umfasst.
"Wir haben im Laufe der Zeit erhebliche Fortschritte im Kampf gegen Gebärmutterhalskrebs erzielt, und der wichtigste Teil der Gleichung besteht darin, dass Frauen ihren Gesundheitsdienstleister aufsuchen, um sich mit der besten verfügbaren Methode testen zu lassen", fügte Spitzer hinzu.
Die endgültige Fassung der Leitlinien basierte auf einer Überprüfung der Evidenz zum Screening, einschließlich klinischer Studien und Kohortenstudien, sowie einer von der Task Force in Auftrag gegebenen Studie zur Modellierung der Entscheidungsanalyse. Die wichtigsten Empfehlungen lauten wie folgt:
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Die USPSTF empfiehlt weiterhin, alle 3 Jahre ein Screening auf Gebärmutterhalskrebs mit alleiniger Zervixzytologie bei Frauen im Alter von 21 bis 29 Jahren durchzuführen. Für Personen im Alter von 30 bis 65 Jahren wird ein Screening alle 3 Jahre mit alleiniger Zervixzytologie, alle 5 Jahre mit alleinigem hrHPV-Test oder alle 5 Jahre mit hrHPV-Test in Kombination mit Zytologie (Cotesting) empfohlen (Empfehlung Grad A).
- Das Screening bei Frauen über 65 Jahren wird nicht empfohlen, wenn sie zuvor ausreichend gescreent wurden und kein hohes Risiko für Gebärmutterhalskrebs haben (Empfehlung Grad D).
- Die USPSTF rät davon ab, Frauen unter 21 Jahren auf Gebärmutterhalskrebs zu untersuchen (Empfehlung Grad D). Es wird auch davon abgeraten, Frauen zu untersuchen, bei denen eine Hysterektomie mit Entfernung des Gebärmutterhalses durchgeführt wurde und bei denen in der Vergangenheit keine hochgradigen präkanzerösen Läsionen aufgetreten sind.
Keine dieser Empfehlungen gilt für Frauen, bei denen eine hochgradige präkanzeröse Zervixläsion oder Krebs diagnostiziert wurde, die in der Gebärmutter Diethylstilbestrol ausgesetzt waren oder die ein geschwächtes Immunsystem haben.
Begleitend zum Evidenzbericht für neue, aktualisierte Leitlinien wurde ein Simulationsmodell für Gebärmutterhalskrebserkrankungen durchgeführt, um Lücken im erwarteten Nutzen und Schaden von Strategien zur Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs in der Grundversorgung besser schließen zu können.
Diese Analyse wurde zusammen mit den endgültigen Empfehlungen online in JAMA veröffentlicht. Es wurde von Jane J. Kim, PhD, vom Ministerium für Gesundheitspolitik und -management der Harvard TH Chan School für öffentliche Gesundheit, Boston, Massachusetts, geleitet.
Die Autoren führten ein Mikrosimulationsmodell einer hypothetischen Kohorte von Frauen durch, die mit 21 Jahren mit dem Screening begannen.
Sie bewerteten verschiedene Screening-Strategien, einschließlich Zytologie, hrHPV-Tests sowie Zytologie und hrHPV-Cotesting. Das Alter der Umstellung auf das hrHPV-Screening wurde im Alter von 25, 27 und 30 Jahren nach einem reinen Zytologie-Screening ab dem 21. Lebensjahr bewertet. Ebenfalls bewertet wurden das Rescreening-Intervall (3 und 5 Jahre) und die Triage-Optionen für Patienten, deren hrHPV-Testergebnisse positiv waren.
Die primären Ergebnisse und Maßnahmen waren die lebenslange Anzahl von Tests, Kolposkopien, die Erkennung von Krankheiten, falsch positive Ergebnisse, Krebsfälle und Todesfälle. Die Autoren bewerteten auch die Effizienzverhältnisse, die den Kompromiss zwischen Schaden und Nutzen ausdrücken.
Im Vergleich zu keinem Screening wurde geschätzt, dass alle Strategien zu einer erheblichen Verringerung der Krebsfälle und Todesfälle sowie zu einem Anstieg der Lebensjahre führen. Die Ergebnisse zeigten, dass die Wirksamkeit des Screenings über die verschiedenen Strategien hinweg ähnlich war, obwohl primäre hrHPV-basierte und alternative Cotesting-Strategien eine geringfügig höhere Wirksamkeit und größere Schäden zeigten als aktuelle auf Richtlinien basierende Zytologietests.
Die Autoren weisen beispielsweise darauf hin, dass die Mortalität im Zusammenhang mit Gebärmutterhalskrebs mit richtlinienbasierten Strategien zwischen 0, 30 und 0, 76 Todesfällen pro 1000 Frauen lag. Mit neuen Ansätzen, die primäre hrHPV-Tests oder Cotesting umfassten, waren die Todesfälle durch Gebärmutterhalskrebs geringer und lagen zwischen 0, 23 / 1000 Frauen und 0, 29 / 1000 Frauen.
In allen Analysen waren primäre hrHPV-Teststrategien, die in 5-Jahres-Intervallen durchgeführt wurden, effizient. Fünfjährige primäre hrHPV-Tests, die auf dem Wechsel von der Zytologie zum hrHPV-Screening im Alter von 30 Jahren, 27 Jahren und 25 Jahren beruhten, ergaben Verhältnisse pro gewonnenem Lebensjahr von 73, 143 bzw. 195 Kolposkopien. Umgekehrt hatten 3-Jahres-hrHPV-Tests viel höhere Verhältnisse, die von 2188 bis 3822 Kolposkopien pro gewonnenem Lebensjahr reichten. Insgesamt waren Strategien mit Cotesting in den meisten Analysen nicht effizient.
Die Autoren schreiben, dass in ihrer Studie "geschätzt wurde, dass das primäre hrHPV-Screening ein angemessenes Gleichgewicht zwischen Schaden und Nutzen darstellen kann, wenn es alle 5 Jahre durchgeführt wird.
"Der Wechsel von der Zytologie zum hrHPV-Test im Alter von 30 Jahren ergab das effizienteste Verhältnis von Schaden zu Nutzen, wenn die Kolposkopie als Ersatz für Schäden verwendet wurde", schließen Kim und Kollegen.
Die neuen endgültigen Empfehlungen der USPSTF unterscheiden sich von den Richtlinien anderer medizinischer Einrichtungen, stellt Dr. George F. Sawaya von der University of California in San Francisco in einem online in JAMA Internal Medicine veröffentlichten Leitartikel fest.
Beispielsweise hat die Gesellschaft für gynäkologische Onkologie (SGO) Empfehlungen herausgegeben, die sich in zwei wichtigen Punkten von denen der USPTSF unterscheiden. Die SGO empfiehlt, dass die hrHPV-Tests im Alter von 25 Jahren und nicht im Alter von 30 Jahren beginnen. Außerdem wird empfohlen, die Tests alle 5 Jahre und nicht häufiger durchzuführen.
Von 2012 bis heute einigten sich der amerikanische Kongress für Geburtshelfer und Gynäkologen (ACOG), die American Cancer Society (ACS) und die USPSTF auf den allgemeinen Ansatz für das Screening, aber "es bleibt abzuwarten, ob ACOG und ACS dies jetzt tun werden Nehmen Sie den neuesten Task Force-Ansatz an ", schreibt Sawaya.
Wichtig ist, dass es notwendig ist, den Wert zu bestimmen. Das Gleichgewicht zwischen Nutzen und Schaden wurde in dieser neuesten USPSTF-Richtlinie bewertet, "mit dem zusätzlichen Vorteil, dass eine Vielzahl von Gesundheitszuständen untersucht werden kann, für die ähnliche Urteile gefällt wurden".
Sawaya stellt fest, dass zwei Perspektiven, die vollständig erfasst werden könnten, die wirtschaftlichen Auswirkungen jedes Ansatzes aus gesellschaftlicher Sicht und die Präferenzen von Frauen sind, die für ein Screening in Frage kommen.
Die Task Force berücksichtigt nicht die Kosten für die Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs und berücksichtigt im Gegensatz zu ihren Empfehlungen zur Früherkennung von Brustkrebs auch keine qualitätsangepassten Lebensjahre. "Obwohl die USPSTF den Standard für evidenzbasierte Empfehlungen festlegt und den kritischen Wert hochwertiger Evidenz bei der Abgabe von Empfehlungen anerkennt, könnte vernünftigerweise gefragt werden, wo die Evidenz für den Wert bei der Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs liegt." er schreibt.
Der Wert kann aus verschiedenen Perspektiven betrachtet werden, und die USPSTF erklärt, dass Frauen im Alter von 30 bis 65 Jahren "mit ihrem medizinischen Fachpersonal besprechen sollten, welche Teststrategie für sie am besten geeignet ist". Wenn es jedoch an den einzelnen Frauen liegt, selbst zu entscheiden, welche Option im Vergleich zur Zytologie ein angemessenes Gleichgewicht zwischen Nutzen und Schaden bietet, müssen "benutzerfreundliche Bildungsinstrumente entwickelt werden, um sicherzustellen, dass Frauen fundierte Entscheidungen treffen reflektiert ihre Vorlieben."
In einem zweiten Leitartikel erklären Dr. Lee A. Learman, Florida Atlantic University, Boca Raton, und Dr. Francisco AR Garcia, MPH, Universität Arizona, Tucson, warum Cotesting in die endgültigen Empfehlungen aufgenommen wurde.
In den Empfehlungsentwürfen wurde das Cotesting nicht empfohlen, da nachgewiesen wurde, dass es weder die Effizienz noch die Effektivität der Tests verbessert, erklären sie.
In öffentlichen Kommentaren wurden jedoch "Fragen zur Beweiskraft aufgeworfen, die die Minderwertigkeit von Co-Tests im Vergleich zu primären hrHPV-Tests belegen", weisen sie darauf hin. Sie fügen hinzu, dass "die USPSTF ein hohes Maß an Reaktionsfähigkeit auf die Bedenken von Klinikern und Patienten hinsichtlich Co-Tests gezeigt hat".
Cotesting ist jetzt in der endgültigen Version enthalten, und die Ergebnisse der in Auftrag gegebenen Modellstudie waren für hrHPV-Tests allein und für Cotesting nahezu identisch.
Neue Testansätze, gepaart mit einer prophylaktischen HPV-Impfung und effektiveren therapeutischen Ansätzen zur Behandlung von Patienten mit fortgeschrittenem Gebärmutterhalskrebs, haben den Klinikern die notwendigen Werkzeuge gegeben, "um die Sterblichkeit von Gebärmutterhalskrebs in Erinnerung zu rufen", schreiben die Redakteure.
Werkzeuge sind jedoch nur so gut wie der Zugang zu ihnen. "Dieses Versprechen wird nur verwirklicht, wenn diese Instrumente auch den Bevölkerungsgruppen zur Verfügung gestellt werden können, die die größte Krankheitslast durch Gebärmutterhalskrebs tragen: arme Frauen, Frauen aus Farbgemeinschaften und andere Frauen mit eingeschränktem Zugang zu zeitnaher und wirksamer Versorgung." sie schließen.
Die USPSTF wird von der Agentur für Forschung und Qualität im Gesundheitswesen (AHRQ) unterstützt. Die Simulationsstudie wurde vom AHRQ im Rahmen eines Vertrags zur Unterstützung des USPSTF finanziert. Mehrere der USPSTF-Autoren haben relevante finanzielle Beziehungen offengelegt, wie im Artikel angegeben. Dr. Spitzer ist ehemaliger Präsident der American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP). Dr. Sawaya ist Hauptforscher einer vom National Cancer Institute finanzierten Studie zur Verwendung von Kosten-Nutzen-Analysen, um die Bandbreite angemessener Optionen für das Screening von Gebärmutterhalskrebs zu bestimmen, und war zuvor Mitglied der USPSTF. Dr. Garcia war in verschiedenen Funktionen beim US-amerikanischen Gesundheitsministerium für Brust- und Gebärmutterhalskrebs-Früherkennung, dem Kontrollbeirat der Zentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten, der Frauenpräventionsinitiative des ACOG, tätig. Er war auch Mitglied der USPSTF und Vorstandsmitglied der ASCCP, erhielt jedoch keine Vergütung für diese Rollen. Die Autoren der Simulationsstudie haben keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.
JAMA. Online veröffentlicht am 21. August 2018. Empfehlungserklärung, Volltext; Modellstudie, Volltext; Editorial
JAMA Intern Med. Online veröffentlicht am 21. August 2018. Editorial
