Direkt wirkende orale Antikoagulanzien (DOACs) gegen Vorhofflimmern (AF) sind mit einem geringeren Risiko für osteoporotische Frakturen verbunden als Warfarin, ein Vitamin-K-Antagonist (VKA), wie eine neue dänische Studie nahe legt.
Die Forscher analysierten das 2-Jahres-Risiko für osteoporotische Frakturen bei mehr als 37.000 Patienten mit Vorhofflimmern, verglichen diejenigen, die mit DOACs behandelt wurden, und diejenigen, die mit VKA behandelt wurden, und stellten fest, dass Patienten mit DOACs ein um etwa 20% reduziertes relatives Risiko für Frakturen oder die Einleitung von Osteoporosemedikamenten hatten.
"Ich denke, praktizierende Ärzte müssen sich des Zusammenhangs zwischen VKA-Behandlung und osteoporotischen Frakturen bewusst sein und sollten in Betracht ziehen, die OAC-Behandlung zu wechseln, wenn bei Patienten ein Risiko für Osteoporose oder osteoporotische Frakturen besteht", so der leitende Autor Caspar Binding, BMedSc, ein wissenschaftlicher Mitarbeiter an der Universität Kopenhagen, sagte theheart.org | Medscape Kardiologie.
Die Studie wurde online am 21. Oktober im Journal des American College of Cardiology veröffentlicht.
Traditionell haben Patienten mit Vorhofflimmern Warfarin behandelt, das mit einer geringen Knochenmineraldichte (BMD) und möglicherweise einem erhöhten Frakturrisiko in Verbindung gebracht wurde, schreiben die Autoren.
DOACs sind neuere Wirkstoffe, die sich hinsichtlich des Risikos für Schlaganfall / systemische Embolie und schwere Blutungen als "nicht minderwertig und in einigen Fällen VKAs überlegen" erwiesen haben, ohne die Osteocalcinsynthese zu beeinflussen.
Laut Binding waren er und seine Kollegen motiviert, die Studie durchzuführen, nachdem sie eine "faszinierende" Studie gelesen hatten, in der das Risiko für Frakturen bei chinesischen Patienten mit AF, die mit OACs behandelt wurden, verglichen wurde.
"Wir wussten, dass AF-Patienten im Allgemeinen ältere Patienten waren und dass Frakturen schwerwiegende Auswirkungen auf ihren Gesundheitszustand haben würden", sagte er.
Andere Studien haben ebenfalls einen Zusammenhang zwischen VKA und niedriger BMD vorgeschlagen, aber sie waren der Ansicht, dass dieses "wichtige" Thema "noch nicht vollständig untersucht" wurde.
Für diese Analyse verwendeten die Forscher das dänische nationale Patientenregister, um alle Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern zu identifizieren, die zum ersten Mal entweder VKA oder die DOACs Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban oder Edoxaban verwendeten (n = 61.099).
Die Patienten mussten zwischen 30 und 100 Jahre alt sein und wurden ab 180 Tagen nach dem Ausfüllen ihres ersten Rezepts für VKA oder DOAC und 2 Jahre nach oder bis zum Ausgang, der Auswanderung, dem Tod oder dem 30. Juni 2017, je nachdem, was zuerst eintrat, beobachtet.
Die Forscher identifizierten fünf Studienergebnisse: jede Fraktur; schwere osteoporotische Fraktur; Hüftfraktur; Einleitung von Osteoporosemedikamenten; und ein kombinierter Endpunkt jeder Fraktur oder Einleitung von Osteoporosemedikamenten, je nachdem, was zuerst eintrat.
Von den 37.350 Patienten, die die Studienkriterien erfüllten, wurden 67, 4% mit einer DOAC behandelt, während 32, 6% mit VKA behandelt wurden, wobei das Durchschnittsalter in der DOAC signifikant höher war als in der VKA-Gruppe (73 Jahre [67 - 81] gegenüber 72 Jahren) [65 - 79]; P <0, 001) und eine größere Anzahl von Frauen in der DOAC gegenüber der VKA-Gruppe (44, 1% gegenüber 38, 2%; P <0, 001).
In der DOAC-Gruppe hatten mehr Patienten als in der VKA-Gruppe eine frühere Fraktur (4, 1% gegenüber 2, 9%; P <0, 001).
Die DOAC-Behandlung war im Vergleich zur VKA in allen vier Endpunkten mit einem niedrigeren standardisierten absoluten 2-Jahres-Risiko und einem signifikant niedrigeren bereinigten relativen Risiko verbunden.
| Frakturergebnisse mit DOAC vs VKA in AF nach 2 Jahren | |||
| Ergebnis | DOAC 2-Jahres-Absolutrisiko, % (95% CI) | VKA 2-Jahres-Absolutrisiko, % (95% CI) | Relatives Risiko, DOAC vs VKA, Hazard Ratio (95% CI) |
|---|---|---|---|
| Jeder Bruch | 3, 09 (2, 85–3, 33) | 3, 77 (3, 37–4, 19) | 0, 85 (0, 74–0, 97) |
| Schwere osteoporotische Fraktur | 2, 29 (2, 02–2, 49) | 2, 82 (2, 46–3, 19) | 0, 85 (0, 72–0, 99) |
| Einleitung von Osteoporosemedikamenten | 2, 44 (2, 22–2, 66) | 3, 14 (2, 79–3, 51) | 0, 82 (0, 71–0, 95) |
| Kombinierter Endpunkt | 5, 21 (4, 90–5, 52) | 6, 43 (5, 89–6, 94) | 0, 84 (0, 76–0, 93) |
Nach 2 Jahren wurde festgestellt, dass die DOAC-Behandlung im Vergleich zu VKA in allen vier Bereichen mit einer absoluten Risikominderung verbunden ist.
| Frakturergebnisse: Absolute Risikominderung nach 2 Jahren | |
| Ergebnis | Absolute Risikominderung nach 2 Jahren, % (95% CI) |
|---|---|
| Jeder Bruch | 0, 68 (1, 17–0, 21) |
| Schwere osteoporotische Fraktur | 0, 53 (0, 94–0, 13) |
| Einleitung von Osteoporosemedikamenten | 0, 71 (1, 12–0, 30) |
| Kombinierter Endpunkt | 1, 22 (1, 82–0, 64) |
"Zusammengenommen entspricht dies 6, 8 weniger osteoporotischen Frakturen und 7, 1 weniger Beginn der Osteoporosebehandlung für jeweils 1000 Personen, die 2 Jahre lang mit DOAC behandelt wurden, im Gegensatz zu VKA", stellen die Autoren fest.
Sie fügen hinzu, dass, obwohl die HRs an Variablen angepasst wurden, die möglicherweise Auswirkungen auf Frakturen und Osteoporose haben können - einschließlich chronisch obstruktiver Lungenerkrankungen, früherer Synkope, Hormonersatztherapie, Herzinsuffizienzdiagnose und Schlaganfall -, das Risiko für verbleibende Verwirrung dennoch bestehen blieb.
Diese potenziellen Störfaktoren "könnten in dieser Studie aufgrund nicht gemessener Variablen (z. B. international normalisiertes Verhältnis, Body-Mass-Index, Hämoglobin und Nierenfunktion) durchgehalten haben", schreiben sie.
"Ich denke, dass viele Faktoren das Skelettprofil einer Person beeinflussen könnten, aber wenn ich VKAs in Betracht ziehe, glaube ich, dass die biochemischen Mechanismen von VKAs und die mit der VKA-Behandlung verbundenen diätetischen Einschränkungen von großer Bedeutung sind", kommentierte Binding.
VKA hemmt die γ-Carboxylierung der Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X und wurde mit untercarboxyliertem Osteocalcin, einem mit BMD assoziierten Enzym, in Verbindung gebracht. Infolgedessen könnten Patienten, die mit VKAs behandelt werden, zerbrechlichere Knochen haben, erklärte Binding.
Darüber hinaus unterliegen Patienten, die mit VKA behandelt werden, diätetischen Einschränkungen in Bezug auf mehrere Gemüsesorten, und dies könnte zu einer geringen Aufnahme von Folsäure beitragen, was wiederum zu einer geringen Osteoblastenaktivität und einer hohen Osteoklastenaktivität führen könnte das Risiko für Hyperhomocysteinämie.
"Es ist möglich, die Aufnahme von Folsäure durch andere Verbrauchsmaterialien wie einige Früchte zu erhöhen, aber ich glaube nicht, dass Patienten, die mit VKAs behandelt werden, dazu aufgefordert werden, da das Thema möglicherweise übersehen wird", fügte er hinzu.
In einem begleitenden Leitartikel sagte Brian Gage, MD, MSc, Professor für Medizin an der Washington University School of Medicine in St. Louis, dass Binding et al. "Eine starke biochemische Grundlage hatten, um nach einem Zusammenhang zwischen VKAs und osteoporotischen Frakturen zu suchen" Ihre "gut durchgeführte Beobachtungsstudie liefert zusätzliche Beweise für diesen Zusammenhang."
Trotzdem warnte er: "Die verbleibende Verwirrung könnte die Assoziation übertrieben haben."
Aus diesem Grund sollte "zumindest für Patienten mit Vorhofflimmern und ohne vorherige osteoporotische Fraktur (die untersuchte Population) die Entscheidung, eine VKA oder eine DOAC zu verschreiben, von den Risiken eines ischämischen Schlaganfalls, einer Blutung, der Notwendigkeit einer Überwachung und der Erschwinglichkeit abhängen." eher als auf das Risiko einer osteoporotischen Fraktur ", schloss er.
Im Gegensatz dazu betonte Binding, dass die "Botschaft zum Mitnehmen aus der Studie darin besteht, das Skelettgesundheitsprofil bei der Beurteilung der OAC-Behandlung für AF-Patienten zu berücksichtigen".
Diese Studie wurde durch ein Stipendium des Universitätsklinikums Herlev und Gentofte in Kopenhagen finanziert. Binding and Gage legen keine relevanten finanziellen Beziehungen offen. Die Angaben der anderen Autoren der Studie sind auf dem Originalpapier aufgeführt.
J Am Coll Cardiol. Online veröffentlicht am 21. Oktober 2019. Abstract, Editorial
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