LOS ANGELES - Fünf Jahre Follow-up einer Studie, in der chirurgische oder endovaskuläre Eingriffe mit besten medizinischen Eingriffen verglichen wurden, bestätigen, dass trotz des höheren Risikos für einen Schlaganfall mit einer unversehrten arteriovenösen Fehlbildung (AVM) die Intervention nur dieses Risiko erhöht.
ARUBA (eine randomisierte Studie mit unversehrten arteriovenösen Fehlbildungen des Gehirns) wurde aufgrund höherer Ereignisraten in der Interventionsgruppe nach einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 3 Jahren vorzeitig abgebrochen. Die 5-Jahres-Ergebnisse zeigen weiterhin, dass die beste medizinische Therapie im Vergleich zu jeder Intervention mit einem signifikant geringeren Risiko für Schlaganfall und Tod verbunden war.
"Der Nachteil ist das Leben mit einer AVM, die ein Risikofaktor für Schlaganfälle ist, und die spontane Blutungsrate betrug 2, 1% pro Jahr", sagte Dr. Christian Stapf, ordentlicher Professor an der Université de Montréal, Abteilung für Neurowissenschaften, CRCHUM, Montréal, Québec, Kanada, sagte auf einer Pressekonferenz hier.
"Aber dieses Risiko steigt um den Faktor 4, 5, wenn Sie anfangen, die AVM zu berühren, und das Risiko eines Funktionsdefizits multipliziert sich mit 2, 5, und es gibt keinen Nutzen für Epilepsie und Kopfschmerzen", sagte er, und dies galt für alle Behandlungsmodalitäten und alle AVM-Untergruppen.
"Jetzt ist ARUBA eine Schlaganfallpräventionsstudie, die den größten Effekt zeigt, der jemals in einer solchen Studie beobachtet wurde, mit einer 80% igen Risikoreduzierung von Tod und Schlaganfall, wenn Sie die Krankheit nicht berühren", fügte Dr. Stapf trocken hinzu. "Die Wahl der Behandlung ist weltweit und zu geringen Kosten verfügbar."
Die Ergebnisse sollten den Patienten systematisch mitgeteilt werden, sagte er, "und nach heutigem Kenntnisstand müssen wir davon ausgehen, dass Interventionen gefährlich sein können - Anzahl der zur Schädigung erforderlichen 5 (über 5 Jahre) - kann nicht sicher empfohlen werden und sollte es nur sein." im Rahmen einer anderen kontrollierten klinischen Studie angeboten."
Die Ergebnisse wurden hier auf der International Stroke Conference (ICS) 2016 vorgestellt.
Nebenergebnisse
AVM, ein Gewirr abnormaler Hirngefäße mit falsch verbundenen Arterien und Venen, wird als seltene Krankheit angesehen. Es kann asymptomatisch sein oder Kopfschmerzen, Defizite, Krampfanfälle oder im schlimmsten Fall Blutungen aufweisen.
Die breitere Anwendung der MRT hat dazu geführt, dass in der klinischen Praxis viele ansonsten asymptomatische Läsionen zutage treten, sagte Dr. Stapf. "Für jeweils 100 MRTs finden Sie ein unversehrtes Aneurysma, für jeweils 500 MRTs finden Sie ein asymptomatisches Kavernom, für jeweils 2000 MRTs finden Sie eine asymptomatische AVM."
Was gegen diese asymptomatischen Läsionen zu tun ist, ist zu einem dringenden medizinischen Problem geworden.
ARUBA war eine prospektive, multizentrische, offene, randomisierte, kontrollierte Studie mit parallelem Design, in der das medizinische Management mit der interventionellen Therapie bei Patienten mit unversehrten AVM verglichen wurde.
Zu Beginn der Studie war der medizinische Managementarm eigentlich der experimentelle Ansatz, und der interventionelle Arm mit dem Ziel der "bestmöglichen AVM-Eradikation" wurde als Standard der Versorgung angesehen. Die invasive Behandlung umfasste eine beliebige Kombination von interventionellen Verfahren, Neurochirurgie oder Strahlentherapie.
Das primäre Ergebnis war der Tod aus irgendeinem Grund oder ein symptomatischer Schlaganfall (Blutung oder Infarkt). Das sekundäre Ergebnis war das Risiko für Tod oder klinische Beeinträchtigung, definiert als modifizierter Rankin-Scale-Score (mRS) von 2 oder mehr 5 Jahre nach der Randomisierung.
Die Studie wurde im Mai 2013 vom Nationalen Institut für neurologische Erkrankungen und vom Schlaganfall ernanntes Daten- und Sicherheitsüberwachungsgremium (DSMB) nach einer Zwischenanalyse wegen höherer als erwarteter Ereignisraten in der Interventionsgruppe abgebrochen.
Das Risiko für Tod oder Schlaganfall war bei Patienten ohne Intervention signifikant niedriger (Hazard Ratio, 0, 27; 95% -Konfidenzintervall [CI], 0, 14 - 0, 54). Das DSMB empfahl, das geplante 5-Jahres-Follow-up fortzusetzen, um festzustellen, ob diese Unterschiede im Laufe der Zeit bestehen, so die Autoren.
Insgesamt wurden 226 der geplanten 400 Patienten (ab 18 Jahren, bei denen eine unversehrte AVM des Gehirns diagnostiziert wurde, die für eine kurative Intervention geeignet ist) eingeschlossen und nach dem Zufallsprinzip einer bestmöglichen invasiven Therapie oder allein dem medizinischen Management zugeordnet. Per Definition wurden unbehandelbare AVMs ausgeschlossen, und mehr als die Hälfte waren leichter behandelbare AVMs, Spetzler-Martin I und II.
Das primäre Ergebnis für Patienten in der "als randomisiert" -Analyse zeigte, dass die medizinische Behandlungsgruppe weiterhin ein geringeres Risiko für Schlaganfall und Tod hatte, mit einer Hazard Ratio von 0, 31 (95% CI, 0, 17 - 0, 56; P <0, 001).
"Wenn Sie trotz dieser Daten immer noch über eine Behandlung nachdachten, waren 5 Patienten über 5 Jahre zur Schädigung erforderlich", sagte Dr. Stapf.
Diese "randomisierten" Ergebnisse basierten auf 41 primären Endpunkten in der Interventionsgruppe gegenüber 15 Ereignissen in der medizinischen Managementgruppe. 8 Patienten, die nach dem Zufallsprinzip dem medizinischen Management zugeordnet wurden, wechselten in die Interventionsgruppe, 15 Patienten, die der interventionellen Therapie zugeordnet waren, erhielten keine Therapie, da die Studie abgebrochen wurde, und 3 Patienten erlitten vor Beginn der interventionellen Therapie einen Schlaganfall.
Als die Autoren die Daten "wie behandelt" analysierten, war der Effekt noch stärker, sagte Dr. Stapf, "mit einer fast 80% igen Verringerung von Tod und Schlaganfall, wenn Sie die AVM nicht berühren (Hazard Ratio, 0, 22; 95% CI, 0, 12) - 0, 41; P <0, 0001), und die Anzahl, die benötigt wird, um die Behandlung zu schädigen, beträgt 3 Patienten."
Für das sekundäre Ergebnis von Tod oder Behinderung bei 96 Patienten in der "als randomisiert" -Analyse nach 5 Jahren hatten 38% einen mRS-Wert von 2 oder höher in der Interventionsgruppe gegenüber 18% in der medizinischen Behandlungsgruppe, hauptsächlich aufgrund eines Schlaganfalls (relatives Risiko 0, 46; 95% CI 0, 23 - 0, 94). "Denken Sie daran, dass alle Patienten bei der Einreise auf Rang 0 und 1 waren", bemerkte er. Wieder war der Unterschied wieder stärker, wenn er "wie behandelt" analysiert wurde.
Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse zeigten signifikant mehr Schlaganfälle, vom Schlaganfall unabhängige fokale Defizite und epileptische Anfälle im Zusammenhang mit der Behandlung und keinen Vorteil für die Intervention beim Auftreten von Kopfschmerzen.
Die Sensitivitätsanalyse ergab keine Untergruppe auf der Grundlage von Alter, Geschlecht, symptomatischem Status, AVM-Größe oder an der Studie teilnehmenden Weltregionen. "Es gibt eine Untergruppe, die Spetzler-Martin I-Gruppe, die einen nicht signifikanten Trend zeigt, der eine Intervention begünstigt, aber dieser Effekt verschwindet in der Analyse im behandelten Zustand", sagte er.
Die Intervention wurde durchschnittlich 2 Monate nach der Randomisierung durchgeführt, sagte er, "und wenn Sie sich Patienten ansehen, die sich einer Behandlung mit einem primären Endpunktereignis unterziehen, betrug die mittlere Zeit zwischen der Behandlung und dem Ereignis 1 Tag, was auf eine Beziehung hindeutet."
Von den 66 Patienten, bei denen eine endovaskuläre Intervention durchgeführt wurde, hatten 33 (50%) ein primäres Endpunktereignis; Von 22 operierten Patienten hatten 41% ein primäres Endpunktereignis. und von 57 Patienten, die sich einer Strahlentherapie unterzogen, hatten 36, 8% ein primäres Endpunktereignis.
"Diese Effekte blieben gleich, wenn die Patienten nur mit einer Modalität oder mit einer multimodalen Behandlung behandelt wurden", schloss Dr. Stapf.
Eine Gelegenheit
Mark J. Alberts, stellvertretender Vorsitzender der Abteilung für Neurologie und Neurotherapeutik des UT Southwestern Medical Center in Dallas, Texas, nannte die Ergebnisse "aufschlussreich".
"Es hat bestätigt, was wir aus dem ersten Bericht gehört haben, dass manchmal nur eine gute medizinische Therapie der richtige Weg ist", sagte Dr. Alberts gegenüber Medscape Medical News.
"Diese Läsionen sind sehr komplex, sie sind sehr schwer zu behandeln, und ich denke, dies zeigt aus meiner Sicht die Notwendigkeit besserer neurochirurgischer und anderer Interventionen für AVMs", fügte er hinzu. "Es ist gut, dass es eine gute Option ist, nichts zu tun", sagte er, aber manchmal ist ein Eingreifen erforderlich. AVMs bluten, sie können neurologische Defizite und Anfälle verursachen und sie können Blut vom normalen Gehirn ableiten.
"Obwohl ich nicht der Meinung bin, dass dies als Misserfolg bei chirurgischen und anderen Therapiearten angesehen werden sollte, sollte dies als Chance für uns gesehen werden, unsere anderen Interventionen zu verbessern, sie effektiver zu machen und sie sicherer zu machen", sagte Dr. Alberts schloss.
ARUBA wurde von den National Institutes of Health / dem National Institute of Neurological Disorders and Stroke finanziert.
Internationale Schlaganfallkonferenz (ICS) 2016. Abstract LB11. Präsentiert am 18. Februar 2016.
