2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
Bei der Jahrestagung der American Psychiatric Association im vergangenen Mai fand vor dem Moscone Convention Center in San Francisco ein Protest statt. Mitglieder der Bürgerkommission für Menschenrechte, einer Gruppe, die von der durchschlagenden Anti-Psychiatrie-Scientology-Kirche gegründet wurde, blitzten Beschilderungen auf und sangen durch Megaphone, um ein Verbot der Elektrokrampftherapie (ECT) zu fordern, einer jahrzehntelangen Behandlung von psychiatrischen Erkrankungen.
Das Bild, das diese Demonstranten wahrscheinlich im Sinn hatten, ist das der Barbarei. Für viele ist der Ruf von ECT eher strafend als therapeutisch, da er Mitte des 20. Jahrhunderts als Disziplinarinstrument in psychiatrischen Kliniken und als "Heilmittel" für Homosexualität missbraucht wurde. Denken Sie, Jack Nicholson flog in One Flow Over the Cuckoo's Nest, einem Film, der einmal für ECT beschrieben wurde, was Jaws für Haie getan hat.
So historisch zutreffend dies auch sein mag, die meisten modernen Psychiater und ECT-Befürworter betrachten es als Anachronismus, der für die moderne psychiatrische Praxis ungefähr so relevant ist wie die Herzchirurgietechniken der Mitte des 20. Jahrhunderts für die zeitgenössische Kardiologie. Zum großen Teil aufgrund der Fortschritte ab Ende der 1970er Jahre ist die ECT erfolgreich wieder aufgetaucht, was viele als die wirksamste Therapie in der gesamten Psychiatrie betrachten, insbesondere bei behandlungsresistenten Depressionen.
Es bestehen jedoch berechtigte Bedenken hinsichtlich des Risiko-Nutzen-Profils dieser Behandlung, insbesondere hinsichtlich der Möglichkeit einer langfristigen kognitiven Beeinträchtigung. Diese haben dafür gesorgt, dass ECT mehr als 80 Jahre nach seiner Entdeckung ein Streitpunkt bleibt, nicht nur am Rande, sondern auch unter einigen derjenigen, die es am besten kennen.
ECT wieder aufnehmen
In den frühen 1980er Jahren befand sich die ECT auf einem Rückzug, was auf die Kontroversen in der Vergangenheit und den Anstieg des Antidepressivumkonsums zurückzuführen war. Mary Cregan schreibt in ihrer jüngsten Abhandlung The Scar: Eine persönliche Geschichte von Depressionen und Genesung: "In den Krankenhäusern, in denen noch ECT durchgeführt wurde, wurde es häufig erst verwendet, nachdem ein langer Arzneimittelversuch fehlgeschlagen war."
Cregan's war so ein Fall. Nach dem Tod ihres ersten Kindes wurde bei ihr eine melancholische Depression mit Psychose diagnostiziert. Sie wurde 1984 nach einem zweiten Selbstmordversuch ins Krankenhaus eingeliefert und reagierte nicht auf Antidepressiva. Angesichts einer fest verwurzelten Krankheit und einer schlechten Prognose beschlossen sie und ihre Ärzte, eine bilaterale ECT durchzuführen. Sie schreibt dies der Rettung ihres Lebens zu.
"Ich hatte keinen Zugang zu einem Gefühl, am Leben zu sein, und ich hatte überhaupt keine Hoffnung auf meine Zukunft. Das Leiden war extrem", sagte Cregan zu Medscape. "Einen Tag nach mehreren Wochen Behandlung durchbrach etwas diesen monolithischen Zustand der Verzweiflung. Ich konnte ein Gefühl der Möglichkeit, ein Gefühl der Hoffnung spüren, zu dem ich lange Zeit keinen Zugang hatte."
Während Praktiker dieser Zeit die Verwendung von ECT zögerten, waren die Forscher nicht so bereit, eine bahnbrechende Behandlung für schwere psychiatrische Erkrankungen aufzugeben.
"Was wir seit den späten 1970er Jahren getan haben, ist der Versuch, die Behandlung zu personalisieren", erklärte Dr. Joan Prudic, Ärztlicher Direktor des ECT-Dienstes am New Yorker Presbyterian Hospital auf dem Campus von Columbia.
Während dieser Zeit wandten sich ECT-Praktiker von einer kontinuierlichen oder Sinuswellenstimulation mit ihren begrenzten klinischen Vorteilen und erheblichen kognitiven Nebenwirkungen zu einer Kurzpuls- und später einer Ultrakurzstimulation, die die Nebenwirkungsprofile und die Erholung nach der Behandlung verbesserte. Die Elektrodenplatzierung änderte sich von einer überwiegend bitemporalen zu einer fokaleren rechtsseitigen einseitigen Behandlung, die eine ähnliche Wirksamkeit mit weniger kognitiven Nebenwirkungen erzielt, wie in einer randomisierten Studie von 2016 und einer Metaanalyse von 2017 gezeigt wurde. Entscheidend war, dass die Forscher von einer festen Dosierung zu einer Dosierung übergingen, die auf individuellen Patientenschwellen beruhte, und schrittweise wiederholte Stimulationen anwendeten, um die niedrigstmögliche Dosis zu bestimmen, die zur Auslösung eines Anfalls erforderlich ist.
Laut Charles Kellner, MD, Chef der ECT am New York Community Hospital in Brooklyn, werden mehr als 60% der ECT in den USA jetzt vollständig ambulant durchgeführt, wobei ein Stimulus von weniger als 8 Sekunden einen Anfall hervorruft, der unter andauert eine Minute.
"Ein Patient kommt ins Krankenhaus, lässt sich behandeln, geht in etwa 90 Minuten und geht seinem Geschäft nach", sagte Kellner. "Es ist wirklich eine sehr einfache, nichttraumatische Erfahrung für die überwiegende Mehrheit der Patienten."
Das Leben als "seltene" Nebenwirkung
Für diejenigen, die signifikante langfristige kognitive Nebenwirkungen von ECT erfahren haben, ist das Bild deutlich komplexer.
In den frühen 2000er Jahren war Sue Cunliffe eine praktizierende Kinderärztin aus Großbritannien und Mutter von drei kleinen Kindern. Sie war auch in einer zwei Jahrzehnte langen Ehe, die sie als zwanghaft missbräuchlich beschreibt. Ihr wurden Antidepressiva verschrieben, um den psychischen Fallout zu behandeln. Das Medikament verursachte manische Episoden und bei ihr wurde eine behandlungsresistente Depression diagnostiziert. Sie wurde selbstmörderisch.
Die Entscheidung wurde schließlich getroffen, um ECT zu verwalten. Von 2004 bis 2005 unterzog sie sich zwei bilateralen ECT-Kursen mit steigenden Dosen.
Sie berichtete fast sofort über unerwünschte Ergebnisse. Schließlich verschluckte die kognitive Beeinträchtigung große Teile ihres Lebens, so dass sie im Alter von 38 Jahren nicht mehr in der Lage war, Medizin zu praktizieren, und beschädigte ihren Wortschatz, ihr Gedächtnis und ihre Koordination.
"Ich konnte nicht einmal durch eine Tür gehen, ohne in den Rahmen zu gehen", sagte Cunliffe zu Medscape. "Aber das Schlimmste war, dass ich nicht wusste, warum ich immer in einen Türrahmen ging."
Sie beschrieb einen anstrengenden Zeitraum von zwei Jahren, in dem sie versuchte, einen Arzt dazu zu bringen, ihre Beschwerden ernst zu nehmen und ihr eine Diagnose anzubieten, die schließlich von einem Neuropsychologen stammte. Innerhalb von 6 Monaten hatte sie keine Medikamente mehr und begann einen langsamen Weg zu einer noch immer nur teilweisen Genesung. "Ich musste nur aus meiner missbräuchlichen Beziehung heraus. Wenn ich die Beratung gehabt hätte, hätte ich nie eine ECT gehabt."
Cunliffe bemerkte, dass ihr Fall ein Symbol für "schlechte und gefährliche Praktiken ist, die Patienten gefährden". Sie erklärte, dass ihre Praktiker die ECT-Leitlinien des britischen National Institute for Health and Care Excellence aus dem Jahr 2003 nicht eingehalten hätten. In diesem Dokument heißt es, dass Patienten während der Einwilligung nach Aufklärung vollständige und angemessene Informationen über die Risiken einer Behandlung erhalten müssen. Cunliffe sagte, sie sei erst nach drei bis vier Behandlungen vor den Risiken von Anästhesie, Kopfschmerzen und Verlust des Kurzzeitgedächtnisses gewarnt worden. In den Leitlinien heißt es auch, dass die Behandlung abgebrochen werden sollte, wenn Nebenwirkungen auftreten, und von Fachleuten verabreicht werden sollte, die in der Entbindung geschult sind. Ihre medizinischen Unterlagen zeigen, dass die Behandlung und ihre zunehmenden Dosen wahrscheinlich von einem unbeaufsichtigten Juniorarzt verabreicht wurden.
Cunliffe unterzog sich einer ECT zu einer Zeit, als die vorteilhaften Modifikationen der ECT noch nicht einheitlich angewendet wurden. In einer prospektiven Studie aus dem Jahr 2007 berichteten Sackeim und Kollegen, dass die unmittelbaren postoperativen und 6-monatigen kognitiven Ergebnisse bei 347 Patienten je nach Ort der ECT erheblich variierten. Bei Patienten, die in Einrichtungen behandelt wurden, in denen noch eine bilaterale Behandlung und eine Sinuswellenstimulation angewendet wurden, traten schwerwiegendere und anhaltendere Defizite auf.
Es scheint immer noch große Unterschiede in der Art und Weise zu geben, wie die ECT verabreicht wird, je nachdem, wo die Patienten sie erhalten. Eine 2012 durchgeführte Analyse zeitgenössischer ECT-Praktiken (seit 1990) ergab, dass viele Länder sie immer noch ohne Anästhesie und mit Sinusstimulation anwenden. Die Fortschritte bei der Änderung der ECT mögen offensichtlich erscheinen, sind jedoch eindeutig nicht universell anwendbar.
Warum ist "die effektivste Behandlung in der Psychiatrie" ein letzter Ausweg?
Für diejenigen, die täglich ECT verabreichen, sprechen die Ergebnisse für sich.
"Es gibt wirklich keine effektivere Behandlung in der Psychiatrie als die ECT", sagte Prudic. "Die Wirksamkeitsraten für schwere Depressionen liegen über 50%, sogar über 70%, was die häufigste Diagnose darstellt, für die ECT verwendet wird."
Dennoch wird ECT von vielen immer noch als Behandlung des letzten Auswegs angesehen. Dies trotz der Tatsache, dass der Einsatz von Antidepressiva bei nichtpsychotischen Depressionen eine deutlich sinkende Rendite mit einer Remissionsrate von nur 13% bei Patienten mit sich bringt, die nicht auf zwei frühere Behandlungen angesprochen haben. Umgekehrt hat sich gezeigt, dass ECT allein und in Kombination mit einer Pharmakotherapie die Symptome von Depressionen und kurzfristigen stationären psychiatrischen Rückübernahmen reduziert. Eine gesundheitsökonomische Analyse aus dem Jahr 2018 ergab, dass die ECT nach dem Versagen von zwei oder mehr Linien der Pharmakotherapie oder Psychotherapie in Betracht gezogen werden sollte. Die Autoren schätzten, dass die ECT über einen Zeitraum von 4 Jahren die Zeit mit unkontrollierter Depression von 50% auf 33% bis 37% der Lebensjahre verkürzen könnte.
Die Daten deuten darauf hin, dass trotz der gemeldeten Wirksamkeit deutliche Bedenken hinsichtlich der Verwendung von ECT bestehen. Eine Studie aus dem Jahr 2017 ergab, dass die Behandlung nur 1, 5% der stationären psychiatrischen Patienten mit schweren affektiven Störungen verabreicht wurde.
Laut Stephen M. Strakowski, MD, stellvertretender Dekan für Forschung und stellvertretender Vizepräsident an der Dell Medical School in Austin, Texas, ist die relative Unterauslastung von ECT wahrscheinlich teilweise auf anhaltendes Stigma, aber auch auf Zugangsprobleme zurückzuführen.
"Es ist schwer zu bekommen, besonders im Vergleich zu modernen Antidepressiva, von denen die meisten einfach sind und einmal am Tag verschrieben werden", sagte er. "Sie müssen die logistische Trägheit überwinden, um jemanden zu planen."
Daher kommen mehrere Patienten selbst zur ECT und nicht durch Überweisung eines Arztes.
Der 73-jährige Michael S kämpfte sein ganzes Leben lang mit Depressionen und bipolaren Störungen, die einen Krankenhausaufenthalt erforderlich gemacht hatten, bevor er sich der Erforschung möglicher Behandlungen widmete, die ihn zur ECT führten.
"Am Anfang hatte ich zwei oder drei Behandlungen pro Woche", sagte er. "Am Ende der zweiten oder dritten Woche begann ich mich besser zu fühlen. Langsam aber stetig kam ich aus der Depression heraus."
Er sagt, er habe immer noch eine leichte, aber beherrschbare Depression und habe in den letzten 2 Jahren keine manische Episode erlebt. Er leidet nicht an einem größeren Gedächtnisverlust, nachdem er geschätzt hat, dass er insgesamt fast 100 Behandlungen umfasst.
Er sieht Aufrufe zum Verbot von ECT als unmenschlich an. "Das Fazit ist, dass es funktioniert. Eine lebenswichtige Behandlung wie diese zu entfernen, wäre wirklich ein Verbrechen."
Die Debatte über ECT
Für Kellner machen veröffentlichte Ergebnisse und Patientenberichte wie diese die Vorstellung weitgehend zunichte, dass die Vorteile der ECT, wenn sie für die richtigen Patienten verwendet werden, umstritten sind.
"In medizinischen und klinischen Kreisen gibt es keine Debatte über die Wirksamkeit und Sicherheit von ECT", sagte er.
Eine tatsächliche Debatte fand jedoch im September letzten Jahres am King's College London statt. John Read, PhD, ein klinischer Psychologe an der University of East London, sprach sich gegen die Verwendung von ECT aus und erklärte gegenüber Medscape, dass seine Bedenken hinsichtlich der ECT in den 1970er Jahren aufkamen, als er als psychiatrischer Krankenpfleger im Montefiore Hospital der Bronx arbeitete Patienten unmittelbar nach der Therapie bei. Seine Sorgen sind erst seitdem gewachsen.
Um darauf hinzuweisen, dass die ECT nicht wirksam ist, zitierte Read zwei systematische Literaturrecherchen, die er 2010 und 2017 mitautorisierte, und bewertete die verfügbaren Veröffentlichungen, in denen die ECT mit dem Placebo verglichen wurde. In den Übersichten wurden Veröffentlichungen vor bzw. nach 2009 analysiert. Die jüngste Überprüfung kam zu dem Schluss: "Es gibt immer noch keine Hinweise darauf, dass die ECT bei der Reduzierung von Depressionen oder der Suizidprävention wirksamer ist als Placebo."
Diejenigen, die auf der "Pro" -Seite der Debatte argumentierten, schrieben, dass Reads Analyse fehlerhaft sei, einschließlich "Studien von fragwürdiger Gültigkeit auf Ad-hoc-Basis". Sie stellten fest, dass eine 2003 in The Lancet veröffentlichte systematische Überprüfung ergab, dass die ECT eine signifikant höhere kurzfristige Wirksamkeit aufweist als die simulierte ECT oder Pharmakotherapie bei depressiven Störungen. Dieser Befund wurde durch separate Metaanalysen bestätigt, die im selben Jahr und im Jahr 2004 veröffentlicht wurden. Mehrere eigenständige Studien, die in diesem Jahrzehnt durchgeführt wurden, haben auch die Überlegenheit der ECT gegenüber der Pharmakotherapie berichtet, obwohl der Unterschied in den Remissionsraten zwischen den Ansätzen weniger klar ist.
Es gibt einen relativen Mangel an randomisierten kontrollierten Studien, in denen ECT mit Placebo verglichen wird, und Metaanalysen stützen sich häufig auf eine Reihe historischer Studien, die zwischen den 1960er und 1980er Jahren veröffentlicht wurden. Kellner bestreitet jedoch, dass dies eine Einschränkung darstellt, und stellt fest, dass die historischen Beweise von ECT so unbestreitbar sind, dass placebokontrollierte Studien in den meisten Situationen unethisch wären. Wie in der Antwort des Lesers auf die veröffentlichte Debatte erwähnt, ist es schwierig, sich eine ethisch konzipierte placebokontrollierte Studie vorzustellen, deren Endpunkt Selbstmord ist.
Lesen Sie weiter behauptet, dass die Effekte von ECT, wenn sie beobachtet werden, sehr vorübergehend sind. ECT kann bei Patienten mit Major Depression schnell wirken, wobei über 60% der Patienten in oder bis zur dritten Woche der Therapie eine Remission erfahren. Es ist jedoch schwierig, diese Effekte aufrechtzuerhalten, und die Mehrheit der Patienten erleidet innerhalb von 6 Monaten nach der ECT einen Rückfall. Es gibt Raum für Verbesserungen, aber Kellner macht auch geltend, dass es nachteilig sei, ECT als kurzfristige Behandlung zu bezeichnen.
"ECT behandelt die aktuelle Episode einer Stimmungsstörung und sie besser und gründlicher als jede andere Behandlung. Die Tatsache, dass Patienten in Zukunft krank werden, hat nichts mit der ECT zu tun. Sie liegt daran, dass Stimmungsstörungen lebenslange wiederkehrende Krankheiten sind."
Einer der letzten Punkte der Debatte gehört ebenfalls zu den umstrittensten: Die ECT verursacht "Hirnschäden", wie Read postuliert, ähnlich wie schwerer Stress oder Verletzungen.
"Dieser Begriff wird nur von den Anti-Psychiatrie-Kräften verwendet", sagte Kellner. "ECT verursacht keine Hirnschäden. Und die neuesten Daten zur Bildgebung zeigen tatsächlich, dass ECT eher gehirnwiederherstellend als schädlich ist."
Der Mechanismus, durch den Anfälle die Wirksamkeit fördern, ist seit langem unklar. Neuere Bilddaten bringen dies jedoch in den Fokus. Eine kleine Pilotstudie an 18 Patienten mit Depressionen konnte mit einer Genauigkeit von ca. 80% vorhersagen, welche Patienten auf eine ECT ansprechen würden. Die Ergebnisse hoben auch die Bedeutung des visuellen Netzwerks des Gehirns bei Depressionen hervor und wie ECT positiv in diesen Prozess eingreifen kann.
"Im depressiven Zustand ändert sich die Konnektivität, die Menschen sind viel mehr mit ihren inneren Gedanken beschäftigt und das Gehirn ist viel weniger von äußeren Reizen betroffen, insbesondere von den visuellen Eingaben", erklärte der Münzprüfer Daniel C. Javitt, MD, PhD, Direktor von die Abteilung für experimentelle Therapeutika am Columbia University Medical Center / New York State Psychiatric Institute. "In Abhängigkeit von der ECT wird das Gehirn umgestaltet. Sie werden viel stärker von externen Reizen angetrieben und haben viel weniger Konnektivität in den geisteswandernden Bereichen des Gehirns."
Wirksamkeit zu welchen Kosten?
Alle für diesen Artikel kontaktierten ECT-Praktiker und Psychiater waren sich einig, dass die Wirksamkeit der Behandlung nicht in Frage gestellt wurde. Die spaltendere Frage, mit der sich die Psychiatrie bis heute auseinandersetzt, ist, ob diese Wirksamkeit zu Lasten dauerhafter Gedächtnisschäden und kognitiver Beeinträchtigungen geht. Und wenn ja, wie häufig sind Fälle wie bei Sue Cunliffe?
Auch hier hängt die Debatte von einem Studienvergleich ab. In der ersten groß angelegten prospektiven Studie zu objektiven kognitiven Ergebnissen, die 2007 veröffentlicht wurde, wurde festgestellt, dass 12, 4% der mit ECT behandelten Patienten nach 6 Monaten eine ausgeprägte und anhaltende retrograde Amnesie aufwiesen. Weitere Analysen ergaben, dass dies bei bilateralen und nicht rechtsseitigen ECT-Patienten signifikant häufiger vorkommt.
Im Vergleich dazu zitierten die Ärzte, die ECT in der Debatte unterstützten, die Schlussfolgerung einer Studie aus dem Jahr 2010, dass Gedächtnis- und Funktionsstörungen der Exekutive größtenteils kurzfristig sind und innerhalb der ersten 3 Tage nach der Behandlung auftreten. Nach 15 Tagen hatten sich die wichtigsten Funktionsmaße wie Speicher und Verarbeitungsgeschwindigkeit gegenüber den Ausgangswerten tatsächlich verbessert.
Es gibt zusätzliche Störfaktoren. Es wird berichtet, dass Depressionen das Gedächtnis negativ und dauerhaft beeinflussen. Es ist schwierig, kognitive Grundwerte vor der Depression zu erhalten, mit denen verglichen werden kann, und viele historische Studien beziehen Patienten ein, bei denen ECT-Formen durchgeführt wurden, die möglicherweise nicht mehr in der Praxis sind.
Laut Strakowski sind Längsschnittstudien erforderlich, in denen diese Ergebnisse bei Patienten lange nach dem traditionellen 6-Monats-Fenster, das die meisten Studien angewendet haben, bewertet werden, wenn eine Annäherung zwischen Befürwortern und Kritikern erfolgen soll.
"Viele Psychiater sagen, dass [dauerhafter Verlust des Langzeitgedächtnisses] sehr selten ist, aber ich glaube nicht, dass dies bewiesen wurde", sagte er. "Wir wissen nur, dass es passiert. Ich glaube nicht, dass wir wirklich wissen, wie oft, und das ist die beängstigende Sache für die Menschen."
Strakowski stimmt zu, dass praktizierende Psychiater im Allgemeinen viel weniger über die kognitiven Nebenwirkungen einer wiederkehrenden Langzeit-Erhaltungstherapie wissen und dass "in der Längsschnitt-Ergebnisarbeit das Feld gehen muss, um unser Verständnis dessen, was passiert, weiter zu verbessern". Er merkte jedoch auch an, dass dies traditionell zu den Forschungsarbeiten gehört, die am schwierigsten zu finanzieren sind. Die Entflechtung dieser Nebenwirkungen von Anästhesie, Depression und den natürlichen kognitiven Defiziten älterer Patienten stelle zusätzliche Hindernisse dar, fügte er hinzu.
Obwohl sie zusammen mit der Psychologin Read bei der Debatte am King's College sprach, findet Cunliffe die Unterscheidung, "für" oder "gegen" ECT zu sein, zu simpel. Was sie will, ist eine ernsthafte Untersuchung von Fällen wie ihrem.
"Ich sage nicht Verbot ECT", sagte Cunliffe. "Wir müssen aus unseren Fehlern in der Medizin lernen, und es ist in Ordnung. Wenn wir keine neuen Behandlungen beginnen würden, würden wir niemals Heilmittel finden. Aber wenn Sie eine Behandlung beginnen und Nebenwirkungen offensichtlich werden, dann ist es die Pflicht aller Ärzte um die Leute darüber zu informieren."
Aufbauend auf, nicht aufgegeben, ECT
In den letzten Jahren haben Forscher begonnen, Behandlungen zu untersuchen, die die Auswirkungen von ECT über nichtinvasive Ansätze nachahmen können, ohne einen Anfall auszulösen, wie die transkranielle Magnetstimulation und die transkranielle Gleichstromstimulation.
"Innerhalb der nächsten 10 bis 15 Jahre sollte es Techniken geben, die genauso wirksam sind, aber viel weniger Nebenwirkungen haben", sagte Javitt.
Das Aufkommen von Ketamin als wirksame Therapie für behandlungsresistente Depressionen bietet zusätzliche Aussichten.
Laut Joshua A. Berman, MD, PhD, Assistenzprofessor für Psychiatrie am Irving Medical Center der Columbia University, ist klar, dass wir trotz seiner Einschränkungen noch lange nicht mit ECT fertig sind.
"Es muss wahrscheinlich parallele Spuren geben", sagte Berman zu Medscape. "Eine besteht darin, einige der anderen Techniken so weit zu entwickeln, dass sie der Wirksamkeit der ECT gleichkommen, und gleichzeitig die Risiken der ECT besser zu verstehen und zu kontrollieren."
Strakowski hofft auch auf neue psychiatrische Behandlungen, aber er findet die Beweise nicht substanziell genug, um die Nadel für Patienten mit schwererer Depression zu bewegen.
"Meiner Ansicht nach ist das Beste, was wir in unserer Spezialität tun können, so viele Optionen wie möglich offen zu halten", sagte er. "Wenn es kein spezifisches, ernstes und häufiges wiederkehrendes Risiko gibt, warum sollten wir diese Behandlung nicht zur Verfügung haben wollen?"
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John Watson ist freiberuflicher Schriftsteller.
