2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
Laut einer neuen Studie bei älteren Personen wurden nur 5% der Karotisbildgebung bei asymptomatischen Patienten durchgeführt, bei denen in der Vorgeschichte kein vorübergehender ischämischer Anfall (TIA) oder Schlaganfall aufgetreten war.
Die Forscher fanden auch heraus, dass 11, 3% der Bildgebung aus unangemessenen Gründen durchgeführt wurden und die Indikation in 83, 4% der Fälle "unsicher" war.
Die Studie, die am 18. April online in JAMA Internal Medicine veröffentlicht wurde, wurde von einem Team unter der Leitung von Dr. Salomeh Keyhani, Universität von Kalifornien, San Francisco, durchgeführt.
"Wir fanden heraus, dass die überwiegende Mehrheit der Patienten, die sich einem Karotisscreening unterzogen, unangemessene oder unsichere Indikationen für eine solche Bildgebung hatten", sagte sie gegenüber Medscape Medical News.
Dr. Keyhani erklärte, dass Ärztegruppen, die an der Kampagne „Mit Bedacht wählen“teilgenommen haben, die Karotisbildgebung in asymptomatischen Populationen als von geringem Wert identifiziert haben, aber die Mehrheit der Patienten, die auf Karotisstenose untersucht und anschließend revaskularisiert werden, sind asymptomatisch.
"Wir wollten herausfinden, warum diese Personen überhaupt untersucht wurden", sagte sie.
Für die Studie untersuchten Dr. Keyhani und Kollegen die Gründe für die Karotisbildgebung bei 4127 Patienten der Veterans Administration (VA) ab 65 Jahren, die sich zwischen 2005 und 2009 einer Karotisrevaskularisation wegen asymptomatischer Karotisstenose unterzogen hatten.
Die Ergebnisse zeigten, dass die häufigsten Indikationen Karotisfrucht (30%) und Follow-up für Karotiserkrankungen bei Patienten waren, bei denen zuvor eine Karotisstenose dokumentiert war (20%). Mehrere vaskuläre Risikofaktoren waren die zweithäufigste aufgeführte Indikation.
Zu den häufigsten unangemessenen Indikationen gehörten Schwindel / Schwindel und Synkope. In der Kohorte erhielten 83% eine Karotisendarteriektomie. Insgesamt wurden 663 Eingriffe bei Patienten ab 80 Jahren durchgeführt.
Gemischte Nachrichten
"Unsere Hauptbotschaft ist, dass Ärzte die Karotisbildgebung für Indikationen bestellen, die nicht durch die Richtlinien unterstützt werden. Wir bestellen eindeutig zu viele Karotisbildgebungstests", sagte Dr. Keyhani.
"Die Frage ist, warum. Dies war eine VA-Studie, daher gibt es keinen finanziellen Anreiz für die Ärzte, die die Verfahren in diesem System durchführen. Ich denke also nicht, dass dies in diesem Fall finanziell bedingt ist", bemerkte sie. "Ich denke eher, dass das Hauptproblem darin besteht, dass die beiden Hauptrichtlinien für das Carotis-Screening nicht miteinander übereinstimmen, sodass Kliniker gemischte Botschaften erhalten."
Sie glaubt auch, dass Kultur eine große Rolle spielt. "Nicht nur in diesem Bereich bestellen amerikanische Ärzte zu viele Tests. Es gibt eine Kultur, keinen Stein auf dem anderen zu lassen, damit wir nichts verpassen."
In Bezug auf die Leitlinien erklärte Dr. Keyhani, dass es verschiedene Empfehlungen zum Carotis-Screening bei asymptomatischen Patenten gibt. "Während die US-Task Force sagt, dass dies nicht der Fall ist, schlagen andere, wie die Richtlinien der AHA (American Heart Association), vor, dass es angemessen sein könnte, wenn ein Patient mehrere Risikofaktoren hat, sodass kein Konsens besteht."
Sie schlägt vor, dass dies auf einen Mangel an harten Beweisen für das Screening oder das Nicht-Screening zurückzuführen ist. "Die Richtlinien basieren also auf Expertenmeinungen, die natürlich variieren können." Sie fügt hinzu: "Wir brauchen bessere Richtlinien - oder zumindest müssen sie konsistent sein - insbesondere in Bezug auf die Überwachung von Stenosen über lange Zeiträume und die Bewertung von Karotis-Blutergüssen. Wir müssen auch die Evidenzbasis verbessern, damit wir Daten darüber haben, wann ein Screening angemessen ist. Derzeit Es gibt so viel Unsicherheit und die Patientenauswahl ist schlecht."
Die Autoren empfehlen außerdem die Verwendung von Tools zur Entscheidungsunterstützung, um die Verwendung von Bildgebung mit geringem Wert zu reduzieren.
Betrachten Sie das Risiko / den Nutzen einer Revaskularisierung
Dr. Keyhani wies ferner darauf hin, dass gemäß den Revaskularisierungsrichtlinien erwartet werden sollte, dass die Patienten mindestens 5 Jahre leben, um für eine Intervention in Frage zu kommen. "Dies liegt daran, dass bei dem Eingriff ein Schlaganfallrisiko im Voraus besteht und eine Lebenserwartung von mindestens 5 Jahren erforderlich ist, damit der Nutzen das Risiko überwiegt."
Sie sagt, dies sollte auch für das Screening gelten. "Der Hauptzweck des Screenings besteht darin, zu beurteilen, ob eine Revaskularisierung erforderlich ist. Wenn von einem Patienten nicht erwartet wird, dass er 5 Jahre lebt und daher kein Kandidat für eine Revaskularisierung ist, warum sollten Sie ihn dann überhaupt screenen?"
"In unserer Studie haben wir festgestellt, dass etwa ein Viertel der Patente 5 Jahre nach der Revaskularisierung nicht lebte, so dass dies offensichtlich nicht richtig bewertet wird. Die Richtlinien für das Screening sollten die Überlegung beinhalten, ob ein Patient für die Revaskularisierung geeignet ist oder nicht."
In einem begleitenden Leitartikel stellt Larry B. Goldstein, MD, Universität von Kentucky, Lexington, fest, dass die aktuelle Studie bei Patienten durchgeführt wurde, die sich einem Revaskularisierungsverfahren unterzogen hatten, und er schlägt vor, dass der Prozentsatz der Patienten, die sich einem unangemessenen Screening unterziehen, möglicherweise noch höher ist bei denen, die sich keiner Revaskularisation unterzogen haben.
Er stimmt Dr. Keyhani zu, dass die Richtlinien inkonsistent sind, was zu einem hohen Maß an "unsicheren" Indikationen führt.
Dr. Goldstein weist auch darauf hin, dass Unsicherheit darüber besteht, ob asymptomatische Patienten mit Stenose eine Revaskularisierung oder die beste medizinische Therapie erhalten sollten.
"In dieser Situation stehen Ärzte bei der Betreuung einzelner Patienten vor einem Dilemma", schreibt er. "Sollte ein Screening-Test angesichts zweideutiger, begrenzter oder widersprüchlicher Daten bezüglich der Intervention durchgeführt werden, die in Betracht gezogen würden, wenn der Zustand erkannt würde? … Wie werden diese komplizierten Probleme am besten dargestellt und mit Patienten diskutiert, die ihren Arzt um Rat fragen ?"
Er kommt zu dem Schluss, dass "trotz der verfügbaren Beweise aus randomisierten Studien und Richtlinien für die Praxis die Frage, ob mit dem Testen fortgefahren werden soll, eine Frage der fundierten Meinung sein kann. In Anbetracht der Unsicherheit ist jedoch ein konservativer Ansatz für das Screening und die Überweisung an ein an einem relevanten Zentrum teilnehmendes Zentrum klinische Studie scheint die am besten geeignete Strategie."
Hohe Interventionsrate "besorgniserregend"
David Spence, MD, Forschungszentrum für Schlaganfallprävention und Atherosklerose, Western University, London, Ontario, Kanada, kommentierte die Studie für Medscape Medical News und sagte, es sei "äußerst besorgniserregend", dass 83% der Patienten einer Endarteriektomie unterzogen wurden.
"Neunzig Prozent der Patienten mit Karotisstenose wären mit einer intensiven medizinischen Therapie besser dran, und die wenigen, die von einer Intervention profitieren könnten, können mit verschiedenen Methoden identifiziert werden, von denen die beste die transkranielle Doppler-Embolus-Erkennung ist", sagte er. "Die Karotisbildgebung sollte durchgeführt werden, um das medizinische Management von Atherosklerose zu verbessern, und nicht, um Opfer für eine unangemessene Karotisendarteriektomie oder Stenting zu finden."
Alex Abou-Chebl, Associate Professor für Neurologie an der Universität von Louisville, Kentucky, kommentierte die Medscape Medical News ebenfalls wie folgt: "Angesichts der Unsicherheit des Nutzens einer Revaskularisierung im Vergleich zur besten modernen medizinischen Therapie sollten Ärzte versuchen, den nationalen Empfehlungen für zu folgen angemessenes Screening, das auf wenige Indikationen beschränkt ist."
Die Studie wurde von einem Stipendium des National Institutes of Health / National Heart, Lung und Blood Institute unterstützt. Die Autoren haben keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.
JAMA Intern Med. Online veröffentlicht am 18. April 2016. Volltext Editorial
