2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
Trotz der Ergebnisse der wegweisenden Carotis-Revaskularisierungs-Endarteriektomie im Vergleich zur Stenting-Studie (CREST), die zeigen, dass das Stenting der Carotis-Arterie bei älteren Menschen und Frauen riskanter ist als die Carotis-Endarteriektomie, sind die Raten des Verfahrens in beiden Gruppen gestiegen, wie neue Forschungsergebnisse zeigen.
"Trotz Bedenken hinsichtlich höherer periprozeduraler Komplikationen mit Stenting der Halsschlagader bei älteren Patienten stieg die Wahrscheinlichkeit eines Stenting der Halsschlagader nach CREST im Vergleich zur Zeit vor CREST bei Patienten über 70 Jahren, einschließlich symptomatischer Frauen", so die Autoren Amer M. Malik, MD, Universität von Miami Miller School of Medicine, Florida.
Die Studie wurde online am 4. Dezember in JAMA Neurology veröffentlicht.
CREST umfasste 2502 Patienten, die 10 Jahre lang beobachtet wurden. Die Ergebnisse zeigten keine signifikanten Unterschiede zwischen der Revaskularisation mit Karotisendarteriektomie im Vergleich zum Stenting bei primären Ergebnissen von Schlaganfall, Myokardinfarkt oder Tod. Patienten über 70 Jahre zeigten jedoch bessere Ergebnisse mit Endarteriektomie und Patienten unter 70 Jahren hatten etwas bessere Ergebnisse mit Stenting.
Insgesamt hatten Frauen ein erhöhtes Risiko für einen periprozeduralen Schlaganfall mit Stenting im Vergleich zu Frauen, die eine Endarteriektomie erhielten (5, 5% gegenüber 2, 2%), und das Risiko war bei symptomatischen Frauen stärker ausgeprägt (7, 5% gegenüber 2, 7%; P = 0, 01).
Um zu bewerten, wie sich die Stenting-Muster in den Risikogruppen nach der Veröffentlichung der Studie im Jahr 2010 verändert haben, identifizierten die Autoren in der Nationalen stationären Stichprobe 2007-2014 494.733 Patienten über 70 Jahre, von denen berichtet wurde, dass sie eine Revaskularisierung gemäß der Internationalen Klassifikation von erhalten Krankheit, Neunte Revision, Verfahrensregeln.
Während die Ergebnisse zeigten, dass die Gesamtzahl der Revaskularisationen pro Million Krankenhausaufenthalte von 2007 (1898) bis 2014 zurückging (1505; P <0, 001), stieg der Anteil der Eingriffe bei symptomatischen Patienten im gleichen Zeitraum um 55% von 9, 0% im Jahr 2007 auf 13, 9% im Jahr 2014 (P <0, 001).
Trotz der erhöhten Risiken bei älteren Patienten, über die in der CREST-Studie berichtet wurde, stieg der Anteil der Patienten über 70, die einen Stenting der Halsschlagader erhielten, von 11, 9% vor der Studie (2007 bis 2010) auf 13, 8% nach der Studie (2011-2014; P =). 005), was einer 13% höheren Quote nach multivariater Anpassung entspricht (Odds Ratio [OR], 1, 13). Der OP für symptomatische Frauen betrug 1, 31.
"Basierend auf den Ergebnissen von CREST widersprechen diese Ergebnisse den Erwartungen", schreiben die Autoren.
Verschiedene Faktoren können die Ergebnisse erklären. Zum Beispiel haben viele Kliniker möglicherweise nicht über die breiteren CREST-Ergebnisse der beiden Ansätze mit ähnlicher Wirksamkeit hinausgesehen, ohne die subtileren Behandlungseffekte nach Alter, Geschlecht oder symptomatischem Status zu berücksichtigen, Co-Autor Fadar Oliver Otite, MD, von der Abteilung für Neurologie Die Miller School of Medicine der Universität von Miami in Florida sagte gegenüber Medscape Medical Ne ws.
"[Für] viele Ärzte lautete die Botschaft zum Mitnehmen von CREST, dass es im Wesentlichen keinen Unterschied zwischen Stenting der Halsschlagader und Karotisendarteriektomie gibt, und dass den in der Subgruppenanalyse nach Alter oder Geschlecht festgestellten Unterschieden keine weitere Aufmerksamkeit geschenkt wurde", fügte er hinzu.
Darüber hinaus wurden viele möglicherweise stärker von einer früheren Studie beeinflusst, der SAPPHIRE-Studie (Stenting and Angioplasty with Protection bei Patienten mit hohem Risiko für Endarteriektomie), in der die beiden Ansätze bei Patienten über 80 Jahren mit hohem Risiko für chirurgische Eingriffe verglichen wurden fanden keine signifikanten Unterschiede.
Die Stenting-Raten der Halsschlagader haben sich nach der Veröffentlichung der SAPPHIRE-Ergebnisse im Jahr 2005 nahezu verdoppelt, und während sie nach späteren Studien, die günstigere Ergebnisse bei der Karotisendarteriektomie zeigten, etwas zurückgingen, waren die in der aktuellen Studie gezeigten Trends unvorhersehbar.
Ein weiterer wichtiger Faktor, der berücksichtigt werden muss, ist die Weiterentwicklung der Stenting-Gerätetechnologie, die eine präzisere Bewältigung der Herausforderungen bei älteren Patienten ermöglicht hat, die zuvor zu dem mit Stenting verbundenen erhöhten Schlaganfallrisiko hätten beitragen können. Dazu gehören nach Angaben der Autoren veränderte Konfigurationen des Aortenbogens, eine erhöhte Plaquelänge oder Gefäßtortuosität.
Ob diese Fortschritte das Risiko ausgeglichen haben, ist jedoch unbekannt, sagte Dr. Otite.
"Stenting ist jetzt vielleicht sicherer als in der Vergangenheit, aber es gibt keine Beweise dafür, dass es so gut wie Endarteriektomie bei älteren Menschen ist. Es fehlen klinische Studienergebnisse, in denen aktuelle Stents mit chirurgischen Eingriffen oder sogar der besten nichtoperativen medizinischen Behandlung verglichen werden." er sagte.
Studien haben auch gezeigt, dass die Subspezialität von Ärzten die Präferenz für Stenting beeinflussen kann, wobei Kardiologen und Interventionalisten, die bei älteren Patienten eher mit atherosklerotischen Erkrankungen umgehen, Stenting im Vergleich zu Neurologen oder Chirurgen eher bevorzugen.
Diese Präferenzen können logischerweise an Patienten weitergegeben werden, so die Autoren, und die Tatsache, dass Stenting weniger invasiv als Karotisendarteriektomie ist und unter örtlicher Betäubung durchgeführt werden kann, ist wahrscheinlich auch ein wichtiger Faktor für Patienten und Ärzte.
Ein weiterer Faktor, der die Beule beim Stenting erklären kann, ist eine Zunahme der mechanischen Thrombektomie zur Behandlung des akuten Schlaganfalls, da beide Verfahren gleichzeitig durchgeführt werden können. Tatsächlich zeigte die aktuelle Studie einen Anstieg der gleichzeitigen Verfahren von 4, 2% vor CREST auf 7, 9% danach.
Ein genauerer Blick auf die jährlichen Raten der Karotisrevaskularisation bei Erwachsenen über 70 Jahren vor und nach CREST zeigt schließlich einen deutlichen Rückgang des Stentgebrauchs im Jahr 2014 nach einem Anstieg in den letzten 4 Jahren von 14, 1% im Jahr 2013 auf 12, 7% im Jahr 2014. zeitgleich mit Änderungen der Richtlinien der American Heart Association (AHA) im Jahr 2014.
Die AHA-Änderungen, die als Ergebnis von CREST durchgeführt wurden, zeigten, dass es sinnvoll ist, das Alter bei der Wahl zwischen Stenting und Endarteriektomie zu berücksichtigen. Die Leitlinien gaben auch eine Empfehlung der Klasse IIa B, wonach eine Endarteriektomie bei Patienten über 70 Jahren im Vergleich zu Stenting mit verbesserten Ergebnissen verbunden sein kann, insbesondere wenn die arterielle Anatomie für eine endovaskuläre Intervention ungünstig ist.
In einem begleitenden Leitartikel stimmt Dr. James F. Meschia von der Mayo Clinic in Jacksonville, Florida, zu, dass die technologischen Fortschritte tatsächlich zu einer kontraintuitiven Zunahme der Nutzung führen könnten.
"Es ist möglich, dass die unerwartete offensichtliche Begeisterung für Stenting bei Personen über 70 Jahren mit der Wahrnehmung eines geringeren Risikos eines periprozeduralen Schlaganfalls durch Stentoperatoren bei einer sich entwickelnden Technologie zusammenhängt", sagte Dr. Meschia.
Er stellt zum Beispiel fest, dass das CREST-Protokoll die Verwendung eines Stenttyps mit offenzelligem Design (RX Acculink, Abbott Vascular) und, wenn möglich, die Verwendung seines begleitenden distalen Embolieschutzgeräts (RX Accunet) beinhaltete.
Geschlossenzellige Stents können jedoch zu verringerten Embolieraten führen, indem sie verhindern, dass Plaquetrümmer durch die Löcher im Netz extrudieren, obwohl die Beweise für die Überlegenheit von geschlossenzelligem gegenüber offenzelligem Design nicht stark sind, bemerkt er.
Andere Fortschritte beim Stenting der Halsschlagader, einschließlich neuerer Embolieschutzsysteme für den proximalen Ballon und des transzervikalen Zugangs, könnten das Risiko weiter verringern, sagte er.
Trotzdem scheint der Abwärtstrend bei der Verwendung von Stents für Halsschlagadern tatsächlich im Gange zu sein, auch wenn dies in der aktuellen Studie nicht klar erkennbar ist.
"Die Präferenz für Stenting gegenüber Endarteriektomie hat 2012 möglicherweise ihren Höhepunkt erreicht, und es scheint nun einen Abwärtstrend bei der Verwendung von Stents für Karotisarterien zu geben. Die vollständige Umsetzung der Versuchsergebnisse in die Praxis kann Jahre dauern, insbesondere wenn die Bediener eher überzeugt als reguliert werden müssen." Verhaltensänderungen ", schreibt Dr. Meschia.
In der Zwischenzeit läuft CREST-2, das vom Nationalen Institut für neurologische Erkrankungen und Schlaganfälle unterstützt wird und entwickelt wurde, um die Evidenz für oder gegen Stenting oder Endarteriektomie im Vergleich zu einer intensiven medizinischen Therapie zu aktualisieren.
Der Studienautor Dr. Chaturvedi ist Mitglied des Exekutivkomitees der CREST-2- und der asymptomatischen Karotisstudie 1. Dr. Meschia erhält vom Nationalen Institut für neurologische Störungen und Schlaganfall Mittel, um seine Aufgaben als Co-Principal Investigator für das CREST-2 Clinical Coordinating Center wahrzunehmen.
JAMA Neurology. Online veröffentlicht am 4. Dezember 2017. Volltext, Editorial
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