Die Reexzisionsraten Sinken Nach Der Richtlinie Für Negative Margen

2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-08-03 16:49

CHICAGO - Die Rate der erneuten Entfernung und Umstellung auf Mastektomie nach anfänglicher Lumpektomie bei Frauen mit frühem invasivem Brustkrebs sank dramatisch, nachdem 2014 eine Konsensrichtlinie veröffentlicht wurde, in der eine minimale negative Marge "Keine Tinte auf Tumor" empfohlen wurde.

Das Ergebnis stammt aus einer bevölkerungsbasierten Kohortenumfragestudie, die hier auf der Jahrestagung 2017 der American Society of Clinical Oncology (ASCO) vorgestellt und gleichzeitig online am 5. Juni in J AMA Oncology veröffentlicht wurde.

Die Studie untersuchte 3729 Frauen, die sich zwischen 2013 und 2015 einer anfänglichen Lumpektomie unterzogen hatten, und stellte fest, dass die Rate der endgültigen Lumpektomie um 13% anstieg, während die Operation nach der Lumpektomie um 16% abnahm und die unilaterale und bilaterale Mastektomie ebenfalls abnahm (P = 0, 002).

"Diese Ergebnisse zeigen, dass evidenzbasierte klinische Richtlinien den Praxiswechsel beschleunigen können, wodurch Überbehandlungen in der Krebsbehandlung reduziert werden", sagte die leitende Autorin der Studie, Dr. Monica Morrow, Leiterin der Brustchirurgie am Memorial Sloan Kettering Krebszentrum in New York City, auf dem Treffen. "Was wir klinisch sehen, entspricht der Einstellung des Chirurgen, was einen angemessenen Spielraum darstellt", sagte sie.

Dr. Morrow ist auch ehemaliger Präsident der Society of Surgical Oncology (SSO), die die Richtlinie in Zusammenarbeit mit der American Society for Radiation Oncology (ASTRO) entwickelt hat, und Vorsitzender des Richtlinien-Konsensgremiums.

"Es scheint, dass Sie durch die Reduzierung der zweiten chirurgischen Eingriffe tatsächlich die Anzahl der Frauen erhöhen können, die an einer Lumpektomie interessiert sind und am Ende ihre Brust behalten", sagte Dr. Morrow in einem Audio-Interview mit einem Autor von JAMA Oncology.

Für die Studie wurden Frauen mit Brustkrebs im Stadium I und II aus den Registern für Überwachung, Epidemiologie und Endergebnisse in Georgia und Los Angeles County, Kalifornien, identifiziert. Fälle von bilateralen Erkrankungen oder Duktalkarzinomen in situ wurden ausgeschlossen. Die Pathologieberichte von Patienten, die sich einer zweiten Operation unterzogen hatten, und 30% der Patienten, die sich einer einzelnen Operation unterzogen hatten, wurden überprüft und Patienten und ihre Chirurgen befragt. Das Durchschnittsalter betrug 61 Jahre.

Zu Beginn der Studie im April 2013, unmittelbar vor der Veröffentlichung der Leitlinie, lag die Rate brusterhaltender Operationen (BCS) bei 52%.

Bis April 2015, nach Veröffentlichung der Leitlinie, war die Lumpektomierate auf 65% gestiegen und ging mit einer Abnahme sowohl der einseitigen Mastektomie von 27% auf 18% als auch einer Abnahme der bilateralen Mastektomie von 21% einher bis 16%. Die Reexzisionsraten sanken von 21% auf 14%, und die Umstellung auf Mastektomie bei Frauen, die eine Lumpektomie versuchten, verringerte sich in dieser Zeit von 13% auf 4%.

Wie bereits von Medscape Medical News berichtet, "legt die Richtlinie" die Verwendung von keiner Tinte auf dem Tumor als Standard für einen angemessenen Spielraum bei invasivem Krebs fest "und fügt hinzu, dass die" Routinepraxis, breitere negative Spielräume als keine Tinte auf dem Tumor zu erhalten, dies nicht ist " angegeben. '"

Wichtig ist, dass die Richtlinie erstellt wurde, um wachsende Bedenken hinsichtlich einer Überbehandlung in der Krebsbehandlung - insbesondere bei Brustkrebs - auszuräumen.

"Brustkrebs ist ein Beispiel für diese Bedenken, da die meisten neu diagnostizierten Patienten mit einer günstigen Prognose mit mehreren Modalitäten behandelt werden, für die der Nutzen jeder Behandlung gering sein kann, die Belastung jedoch kumulativ und erheblich ist", sagen Dr. Morrow und Kollegen.

Die Einstellung der Patienten zu zusätzlichen Operationen veränderte sich nicht, wie die unveränderliche 67% ige Rate der anfänglichen Lumpektomie während des gesamten Untersuchungszeitraums zeigt.

Die Meinung der Chirurgen zu einer angemessenen negativen BCS-Marge änderte sich jedoch nach der Veröffentlichung der Richtlinie erheblich. Von den 342 zwischen April 2015 und Mai 2016 befragten Chirurgen gaben 69% an, dass sie einen Rand ohne Tinte auf dem Tumor befürworten, um eine erneute Entfernung bei Östrogenrezeptor-positivem, Progesteronrezeptor-positivem Krebs zu vermeiden, und 63% sagten, sie würden ihn für Östrogen unterstützen Rezeptor-negativer, Progesteron-Rezeptor-negativer Krebs.

Zuvor führten unterschiedliche Meinungen über die beste negative Randbreite bei der Lumpektomie dazu, dass immer mehr BCS-Patienten zur Reexzisions-Lumpektomie und / oder Mastektomie in den Operationssaal zurückkehrten, wobei die Raten zwischen 23% und 38% lagen. In einigen Fällen wurde eine einseitige Krankheit mit einer bilateralen Mastektomie behandelt, sagte Dr. Morrow und fügte hinzu: "Dies ist eine dramatische Veränderung."

Im Jahr 2005, so wies sie darauf hin, berichtete ihre Gruppe über Ergebnisse einer Studie, aus der hervorgeht, dass noch vor 10 Jahren nur 11% der Chirurgen die gleiche Randbreite als angemessen akzeptieren würden. Jetzt akzeptieren "großvolumige" Chirurgen, die mehr als 50 Brustkrebspatientinnen pro Jahr behandeln, die neue Marge am wahrscheinlichsten: 85 Prozent gaben an, sie zu befürworten, verglichen mit 55 Prozent der Chirurgen, die 20 oder weniger Brustkrebspatientinnen behandeln ein Jahr (P <0, 001).

"Es ist nun mehr als 35 Jahre her, dass die prospektiven randomisierten Studien gezeigt haben, dass das Überleben nach einer brusterhaltenden Operation und einer Ganzbrustbestrahlung dem Überleben nach einer Mastektomie entspricht", bemerkte Dr. Morrow. "Und nachdem diese Studien veröffentlicht worden waren, konnten wir bis etwa 2005/06 einen stetigen Anstieg der Raten brusterhaltender Operationen feststellen. Zu diesem Zeitpunkt begannen die Raten brusterhaltender Operationen zu sinken, begleitet von einem Anstieg der bilateralen Mastektomie bei Frauen mit einseitiger Brustkrebs."

Letzteres sei besonders überraschend, da moderne adjuvante systemische Therapien die Rate an kontralateralem Brustkrebs nach 20 Jahren auf 5 bis 6% gesenkt hätten.

Bedenken darüber, warum Frauen mit Brustkrebs im Frühstadium sich einer umfassenderen Operation einschließlich Brustrekonstruktion unterziehen würden, wenn sie ihre eigene Brust behalten könnten, haben die Debatte über eine Überbehandlung bei Brustkrebs angeheizt, sagte Dr. Morrow. "Was ist die Ursache all dieser Mastektomien und insbesondere bilateraler Mastektomien?"

In einem Wort? Patienten.

Obwohl ursprünglich angenommen wurde, dass Chirurgen ihre Patienten einfach nicht angemessen beraten, hat die Gruppe von Dr. Morrow in früheren Arbeiten auch gezeigt, dass Patienten diese "größeren chirurgischen" Entscheidungen getroffen haben. "Es stellt sich heraus, dass die Mastektomierate etwa 25% beträgt, wenn sich der Patient selbst als Entscheidungsträger identifiziert", erklärte sie. "Wenn der Patient den Chirurgen als Entscheidungsträger identifiziert, beträgt die Mastektomierate nur etwa 5%."

Um Überbehandlungen zu reduzieren, müssen Ärzte am gemeinsamen Entscheidungsprozess mit Patienten arbeiten, indem sie Wege entwickeln, um Informationen zu kommunizieren, die Patienten besser verstehen können. Für den Anfang muss eine medizinisch unangemessene Behandlung von einem Patienten unterschieden werden, der sich für eine Mastektomie anstelle einer Lumpektomie entscheidet, nachdem ihm mitgeteilt wurde, dass die Überlebensrate zwischen beiden gleich ist.

"Ist das eine Überbehandlung?" Fragte Dr. Morrow. "Ich denke, während viele von uns sagen würden:" Ja, das ist es wahrscheinlich ", müssen wir uns auf Möglichkeiten konzentrieren, um den Patienten zu helfen, den Entscheidungsprozess zum Zeitpunkt der neuen Krebsdiagnose besser zu verstehen, wenn sie mit Torrents konsumiert werden von Informationen, Angst vor dem Tod und so etwas."

Die gleichen Probleme bestehen, wenn sich ein Patient für eine medizinische Onkologiebehandlung entscheidet, bei der die Wahrscheinlichkeit eines Nutzens von 2% bis 3% besteht, um "alles zu tun", betonte Dr. Morrow. "Stellt das eine Überbehandlung dar? Wo ziehen wir die Grenze darüber, wie viel Nutzen eine Behandlung haben muss, damit sie sich lohnt? Patienten ziehen diese Grenze eindeutig an verschiedenen Stellen."

Trotz einer dramatischen Veränderung der Postlumpektomieraten zeigt die Studie, dass 41% der zusätzlichen Operationen immer noch bei Frauen mit negativen Margen durchgeführt werden. Dies deutet darauf hin, dass eine umfassendere Annahme der Richtlinie erforderlich ist, sagte Dr. Morrow.

"Es ist wichtig zu erkennen, dass einige Patienten mit negativen Rändern weiterhin eine erneute Entfernung benötigen, viele jedoch nicht. Ich denke, unsere Ergebnisse über die Beziehung zwischen dem Operationsvolumen und der Akzeptanz dieses Randes zeigen, dass wir diese Ergebnisse nicht erreichen müssen Nur für Brustchirurgen, aber auch für Allgemeinchirurgen, die den Großteil der Brustkrebsoperationen in den USA durchführen."

Zu den Einschränkungen der Studie gehört die Tatsache, dass sie nicht direkt die Kausalität zwischen den Richtlinien und den sich ändernden Raten der postlumpektomischen Chirurgie zeigte. "Was wir sehen, ist kein Spiegelbild einer allgemeinen Änderung der Einstellungen im Zusammenhang mit Überbehandlungen bei Brustkrebsoperationen", sagte Dr. Morrow. "Es scheint spezifisch für Patienten mit invasivem Brustkrebs zu sein. Wir haben uns jedoch nicht direkt mit der Kausalität befasst, sodass wir nur diese Schlussfolgerungen ziehen können."

Diese Studie wurde vom National Cancer Institute (NCI) finanziert. Dr. Morrow gibt bekannt, dass sie Mitherausgeberin für Reviews und CME von JAMA Oncology ist. Keine anderen Autoren der Studie haben relevante finanzielle Beziehungen offengelegt.

Jahrestagung 2017 der American Society of Clinical Oncology (ASCO), vorgestellt am 5. Juni 2017. Abstract 508.

JAMA Oncol. Online veröffentlicht am 5. Juni 2017. Zusammenfassung

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