Die Wegweisende Melanomstudie Löscht Keine Kontroversen

2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-08-25 04:56

Die gängige Praxis der Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (SLN) bei Patienten mit Melanom verbessert ihr Langzeitüberleben nicht. Dies geht aus den endgültigen Ergebnissen einer wegweisenden internationalen Studie hervor, die heute im New England Journal of Medicine veröffentlicht wurde.

Die Forscher der Studie zur multizentrischen selektiven Lymphadenektomie (MSLT-I) verglichen die SLN-Biopsie mit einem Watch-and-Wait-Ansatz (nur Knoten entfernen, wenn sie tastbar sind) beim Melanom.

Das krankheitsspezifische 10-Jahres-Überleben in der gesamten Studienpopulation war das primäre Ergebnis und unterschied sich nicht signifikant zwischen Biopsie- und Beobachtungsarm (81, 4% gegenüber 78, 3%; P = 0, 18).

Die Ermittler sagten jedoch, dass das Fehlen eines Unterschieds "nicht überraschend" sei, da die Ereignisraten niedriger als erwartet seien. Andererseits kann eine SLN-Biopsie das krankheitsfreie Überleben verlängern, berichten sie.

"Wenn Lymphknotenmetastasen vorhanden sind, ist es viel, viel besser, sie frühzeitig zu entfernen, solange sie noch mikroskopisch klein sind", sagte der leitende Autor Mark Faries, MD, in einer E-Mail an Medscape Medical News. Er ist vom John Wayne Cancer Institute in Santa Monica, Kalifornien.

Insgesamt liefern die Studienergebnisse genügend Beweise für Kliniker, um die SLN-Biopsie bei vielen Patienten routinemäßig anzuwenden, sagen die Autoren.

"Diese Langzeitergebnisse bestätigen eindeutig die Verwendung der Sentinel-Knoten-Biopsie bei Patienten mit mittleren und dicken primären Melanomen", schreiben die Autoren unter der Leitung des kürzlich verstorbenen Sentinel-Knoten-Pioniers Donald Morton, MD, ebenfalls vom John Wayne Cancer Institut.

Ein paar Redakteure schlugen auch vor, dass das Fehlen eines krankheitsspezifischen Überlebensvorteils kein Hindernis für die Billigung der Verwendung der SLN-Biopsie sei.

"Die MSLT-I-Ergebnisse unterstützen nachdrücklich die fortgesetzte Verwendung der Sentinel-Biopsie in der chirurgischen Praxis", schreiben Dr. Charles Balch vom Southwestern Medical Center der Universität von Texas in Dallas und Dr. Jeffrey E. Gershenwald von der Universität von Texas MD Anderson Cancer Center in Houston.

Ein Studienkritiker ist jedoch mit diesen Schlussfolgerungen und Vermerken nicht einverstanden.

Die Verwendung der SLN-Biopsie in der Studie "bietet keinerlei Überlebensvorteil", sagte J. Meirion Thomas, MS, FRCP, FRCS, Lehrstuhl für chirurgische Onkologie am Imperial College, London, Vereinigtes Königreich.

"Ich wiederhole die Anschuldigung, dass die Sentinel-Knoten-Biopsie beim Melanom Ärzten und Krankenhäusern zugute kommt, nicht jedoch Patienten, die durch diese Intervention erheblich geschädigt werden könnten", sagte er in einer E-Mail gegenüber Medscape Medical News. "Es ist eine Inszenierungsprozedur und nichts weiter."

Es ist eine Inszenierungsprozedur und nichts weiter.

Dr. Thomas ist ein langjähriger Kritiker der routinemäßigen Verwendung der SLN-Biopsie und der MSLT-I-Studie.

Aber er ist nicht der Einzige, der die Ergebnisse des Prozesses anders interpretiert als die Autoren und Redakteure.

"Es gibt ein kleines Signal aus dieser Studie, dass Sie es besser machen werden, wenn Sie sich einer Sentinel-Knoten-Biopsie unterziehen und ein Melanom mittlerer Dicke haben", sagte Dr. Daniel Coit in einem Interview mit Medscape Medical News. Er ist vom Memorial Sloan Kettering Krebszentrum in New York City und Vorsitzender des Melanom-Gremiums des National Comprehensive Cancer Network (NCCN).

Leider ist es unmöglich zu wissen, welcher kleine Teil der Patienten mittlerer Dicke von dem Verfahren profitieren könnte, wenn "sie zum ersten Mal durch Ihre Tür gehen", fügte er hinzu.

Dennoch verwendet Dr. Coit routinemäßig eine SLN-Biopsie bei seinen Patienten und ist der Ansicht, dass die neuen Ergebnisse die Bedeutung für die Inszenierung und Prognose verstärken. "Es ist eindeutig der wichtigste Prognosefaktor", sagte er und bezog sich auf das Fehlen oder Vorhandensein von Krebs in den Lymphknoten bei den Studienpatienten. "Aber es hat keinen Einfluss auf das Überleben."

Dr. Coit räumte auch ein, dass die SLN-Biopsie in dieser Situation zwei herausragende Nachteile hat: Komplikationen und Kosten. Obwohl das neue Papier keinen der beiden Faktoren in seinen Umfang einbezieht, ist es seiner Ansicht nach wichtig zu sagen, dass die SLN-Biopsie angesichts der eingesetzten Ressourcen zwar einen angemessenen Preis hat, aber "viel für einen Staging-Test kostet".

Dr. Coit betonte auch seine Dankbarkeit für den verstorbenen und "verehrten" Dr. Morton, dem zusammen mit Kollegen die Einführung der Sentinel-Lymphknoten-Biopsie im Jahr 1992 als Alternative zur einfachen Entfernung aller Knoten eines Melanompatienten zugeschrieben wird.

Es gibt berechtigte Kritik an dem Prozess, aber keine Bedenken hinsichtlich des Mannes.

"Es gibt berechtigte Kritik an dem Prozess, aber keine Bedenken hinsichtlich des Mannes", sagte Dr. Coit. "Er hat nicht nur eine Idee entwickelt, sondern sie auch rigoros getestet."

Überlebensvorteil in einer Untergruppe der untersuchten Patienten

Die Forscher randomisierten 2001 Patienten, die alle einer breiten lokalen Exzision unterzogen wurden, um entweder eine Sentinel-Node-Biopsie (SLN-Biopsiegruppe, 60% der Patienten) oder eine postoperative Knotenbeobachtung (Beobachtungsgruppe, 40% der Patienten) zu erhalten.

Patienten der Beobachtungsgruppe erhielten eine verzögerte Lymphadenektomie, wenn Metastasen im regionalen Lymphknotenbecken festgestellt wurden.

Die Autoren berichteten über ihre 10-Jahres-Ergebnisse für die 1347 Patienten mit mittlerer Dicke (1, 2 mm - 3, 5 mm) und 314 mit dicken (> 3, 5 mm) primären Melanomen. Patienten mit dünnen (<1, 2 mm) Melanomen hatten nicht genügend Ereignisse, um in die Analyse einbezogen zu werden.

Die Autoren fassen ihre wichtigsten Ergebnisse im letzten Satz ihrer neuen Arbeit zusammen.

"Das Verfahren liefert genaue und wichtige Staging-Informationen …", beginnen sie.

Hier gibt es keinen Streit. Die Studie bestätigt den Wert der SLN-Biopsie als Indikator für die Prognose, stimmten sowohl Dr. Thomas als auch Dr. Coit zu.

Die Ergebnisse zeigen, dass der Sentinel-Node-Status der wichtigste Prognosefaktor für das 10-jährige melanomspezifische Überleben von Patienten mit mittlerem oder dickem Melanom war. Und die multivariate Analyse bestätigte dies.

Nehmen Sie das Beispiel der Patienten mittlerer Dicke. Die 10-Jahres-Überlebensrate betrug 62, 1% für diejenigen mit positiven Knoten und 85, 1% für diejenigen mit tumorfreien Knoten (P <0, 001).

Die Autoren setzen ihren wichtigen Schlusssatz fort, indem sie sagen, dass (das Verfahren) "die regionale Krankheitskontrolle verbessert …"

Dies bezieht sich auf die Ergebnisse, dass die 10-Jahres-Überlebensraten ohne Krankheit in der Biopsiegruppe im Vergleich zur Beobachtungsgruppe bei Patienten mit Melanomen mittlerer Dicke signifikant verbessert waren (71, 3% gegenüber 64, 7%; P = 0, 01). und solche mit dicken Melanomen (50, 7% gegenüber 40, 5%; P = 0, 03).

Dr. Coit glaubt, dass dieser Befund nicht so stark ist, wie es scheinen mag. "Ein Skeptiker könnte argumentieren, dass ich später regionale Kontrolle bekommen kann [wenn ein Knoten greifbar wird]." Die Implikation ist, dass die spätere Entfernung von Lymphknoten einen Patienten nicht unbedingt eine Überlebenszeit kostet.

Dr. Thomas bemerkte auch, dass der Befund nicht beeindruckend ist, da "der krankheitsfreie Überlebensvorteil im Biopsiearm eine unvermeidliche Folge des Studiendesigns war und keinen therapeutischen Vorteil für Patienten mit Melanom widerspiegelte".

Die Autoren setzen dann ihren letzten Satz fort - und schließen ihn ab, indem sie sagen, dass (das Verfahren) "bei Patienten mit Knotenmetastasen das melanomspezifische Überleben erheblich zu verbessern scheint".

Warum verwendeten die Autoren das Wort "erscheint" und keinen stärkeren, definitiveren Begriff? "Wir waren nur vorsichtig [vielleicht übermäßig vorsichtig], als wir diesen Vorteil beobachteten", sagte Dr. Faries in seiner E-Mail.

Hier diskutieren die Autoren den Befund, dass bei Patienten mit Melanomen mittlerer Dicke die 10-Jahres-Melanom-spezifische Überlebensrate in der Biopsiegruppe 62, 1% betrug, in der Beobachtungsgruppe 41, 5% (P = 0, 006) - dramatische 20 % absolute Verbesserung.

Dieser behandlungsbedingte Unterschied wurde jedoch bei Patienten mit dicken Melanomen nicht beobachtet.

So gab es in der Studie einen Überlebensvorteil bei der SLN-Biopsie, behaupten die Autoren, jedoch nur bei der Untergruppe der Patienten mit Melanomen mittlerer Dicke und positiven Lymphknoten.

Dr. Coit erklärte, was das in einfachen und praktischen Begriffen bedeutete.

Wenn Sie 100 Patienten mittlerer Dicke gesehen haben, können Sie erwarten, dass 20% (n = 20) eine positive SLN-Biopsie haben. Von dieser Gruppe könnten Sie erwarten, dass 20% (n = 4) ein besseres Ergebnis erzielen (verbessertes melanomspezifisches Überleben). Für 100 Patienten (aber nur für Patienten mit Melanom mittlerer Dicke), die sich einer SLN-Biopsie unterziehen, haben Sie möglicherweise 4 Patienten mit einem verbesserten krankheitsspezifischen Überleben. Es gibt jedoch keine Möglichkeit zu wissen, wer genau davon profitieren wird, und diese Überlebensanalyse war nicht das primäre Ergebnis der Studie, kommentierte Dr. Coit weiter.

Dr. Thomas war in seiner Kritik hier stärker und sagte, diese letzte Analyse sei "statistisch ungültig", da eine ausgewählte Subgruppenanalyse nach der Randomisierung nur dann gültig ist, wenn die betroffenen Patienten vor der Randomisierung identifiziert und geschichtet werden können. Und das ist in diesem Fall nicht passiert.

Darüber hinaus veröffentlichten die Autoren dieses Ergebnis, obwohl Dr. Thomas erfolgreich an die National Institutes of Health appellierte, es nicht in die Studie aufzunehmen, sagte er.

"Das Versäumnis, die Ergebnisse von MSLT-I genau zu melden, ist eine Schande für die Autoren und das Journal", sagte Dr. Thomas in seiner E-Mail.

Dr. Faries sagte, dass in Zukunft mehr über die Nützlichkeit der SLN-Biopsie erfahren wird, da in einer weiteren großen Studie (MSLT-II) Patienten anfallen. "Die meisten Patienten mit SLN-Beteiligung haben keine anderen beteiligten Knoten", erklärte er. Dies wirft die Frage auf, ob ein zusätzliches Abschlussverfahren (das derzeit in der Standardpraxis einer positiven SLN folgt) erforderlich ist oder nicht. Die MSLT-II-Studie randomisiert Patienten mit SLN-Metastasen bis zur vollständigen Dissektion oder Knotenbeobachtung mit Untersuchungen und Ultraschall.

Unterstützt durch ein Stipendium des National Cancer Institute mit zusätzlicher Unterstützung in australischen Zentren durch die australische und neuseeländische Melanoma Trials Group.

N Engl J Med. 2014; 370: 599–609 und 663–664.