Chirurgie Nicht Besser Als Beobachtung Bei Prostatakrebs Im Frühstadium

2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-08-03 16:49

Langzeit-Follow-up-Daten aus einer großen Studie haben die anfängliche Beobachtung bestätigt, dass bei Männern mit geringem Risiko für Prostatakrebs im Frühstadium eine Operation das Todesrisiko im Vergleich zur Beobachtung nicht verringert.

Die neuen Ergebnisse stammen aus einer längeren Nachuntersuchung der Prostatakrebs-Interventions- und Beobachtungsstudie (PIVOT) und zeigen, dass eine Operation nicht mit einer signifikant niedrigeren Gesamt- oder Prostatakrebs-Mortalität verbunden war als die Beobachtung bei Männern, bei denen ursprünglich Prostatakrebs im Frühstadium diagnostiziert wurde.

Obwohl Männer, die sich einer Operation unterzogen - in diesem Fall einer radikalen Prostatektomie -, ein um 16% geringeres Risiko für den Tod aus irgendeinem Grund und ein um 37% geringeres Risiko für den Tod durch Prostatakrebs oder dessen Behandlung hatten, war der Unterschied zwischen diesem und den Ergebnissen in der Beobachtungsgruppe statistisch nicht von Bedeutung.

Die Operation war jedoch mit einer höheren Inzidenz von unerwünschten Ereignissen verbunden, die eine Behandlung erforderlich machten als die Beobachtung: Harninkontinenz (17, 3% nach der Operation gegenüber 4, 4% bei der Beobachtung) und erektile und sexuelle Dysfunktion (14, 6% gegenüber 5, 4%).

Die neuen Ergebnisse stammen aus einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 12, 7 Jahren (Bereich 12, 0 bis 19, 5 Jahre) von PIVOT und wurden in der Ausgabe des New England Journal of Medicine vom 13. Juli veröffentlicht.

"Unsere Ergebnisse haben zusammen mit denen von SPCG-4, der ProtecT-Studie und zwei früheren Studien, die keine Mortalitätsvorteile von Operation oder Bestrahlung im Vergleich zur Beobachtung zeigten, klinische Auswirkungen", schreiben die Autoren der Studie.

"PIVOT liefert qualitativ hochwertige wissenschaftliche Beweise für die Anwendung der Beobachtung bei den meisten Männern mit lokalisiertem Prostatakrebs", so der entsprechende Autor, Dr. med. Timothy J. Wilt, MPH, vom Minneapolis Veterans Affairs Health System und vom Center for Chronic Disease Outcomes Research, Minneapolis, sagte Medscape Medical News.

"Krebs ist ein ängstliches Wort, und die unmittelbare Reaktion eines Patienten lautet:" Ich muss etwas tun ", kommentierte er. "Basierend auf diesen Daten können Ärzte nun die Beobachtung als bevorzugte Behandlungsoption für die meisten Männer mit Prostatakrebs im Frühstadium empfehlen, insbesondere für Männer mit einer Erkrankung mit geringem Risiko", sagte er.

Ein um einen Kommentar gebetener Experte schlug jedoch vor, dass die Studie keinen signifikanten Unterschied zwischen Operation und Beobachtung zeigte, da sie nicht ausreichend leistungsfähig war.

"PIVOT ist eine wichtige Studie und die einzige Beobachtungs- und Behandlungsstudie mit einem signifikanten Anteil afroamerikanischer Männer", sagte Dr. Anthony D'Amico, Chef der Urogenital-Radioonkologie am Dana-Farber Cancer Center und in Brigham Das Frauenkrankenhaus in Boston, Massachusetts, berichtete Medscape Medical News.

Es zeigte keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen Operation und Beobachtung, aber es "tat es fast", kommentierte er.

Die kumulative Inzidenz des Todes nach 19, 5 Jahren betrug 61, 3% für Männer, die operiert wurden, und 66, 8% für Männer, die beobachtet wurden (Hazard Ratio [HR], 0, 84; P = 0, 06). Ein ähnlicher Trend wurde für die Inzidenz von Todesfällen durch Prostatakrebs oder dessen Behandlung berichtet: 7, 4% gegenüber 11, 4% (HR 0, 63; P = 0, 06).

Dr. D'Amico wies darauf hin, dass der P-Wert für den Endpunkt der Gesamtmortalität und der prostatakrebsspezifischen Mortalität 0, 06 betrug - und dies nur 1/100 eines Punktes von der statistischen Signifikanz entfernt ist (ein P-Wert wird als statistisch angesehen Bedeutung, wenn es weniger als 0, 05 ist).

Laut Dr. D'Amico ist dies angesichts der kürzeren Lebenserwartung von Männern in PIVOT im Vergleich zu Männern mit durchschnittlicher Gesundheit in den USA äußerst bemerkenswert.

"Dies [und] die Tatsache, dass PIVOT sein Abgrenzungsziel nicht erreicht hat, sind beide Faktoren, die dazu geführt haben sollten, dass es nicht in der Lage war, einen signifikanten Unterschied zwischen den beiden randomisierten Armen zu messen. Dennoch hätte es beinahe geklappt", sagte Dr. D'Amico.

Dr. Wilt erklärte, warum es schwierig war, sich diesem Prozess anzuschließen. "Die Abgrenzung wurde durch die weit verbreitete Überzeugung in der medizinischen und wissenschaftlichen Gemeinschaft behindert, dass eine Operation Sterblichkeitsvorteile haben würde, die sehr groß wären und früh auftreten würden, und daher wäre eine Randomisierung der Operation gegenüber der Beobachtung unethisch", sagte er. "Daher gab es starke Entmutigung von vielen, die nicht mit dieser Studie in Verbindung gebracht wurden, sich einzuschreiben", fügte er hinzu.

Aufgrund von Schwierigkeiten beim Sammeln wurde die Stichprobengröße für PIVOT überarbeitet. Ursprünglich hatten die Ermittler geplant, 2000 Männer einzuschreiben. Sie haben die Studie jedoch verkleinert, nachdem sie berechnet hatten, dass 740 Männer, die über einen Zeitraum von 7 Jahren eingeschrieben waren, mit einer zusätzlichen Nachbeobachtungszeit von 8 Jahren eine Leistung von 91% liefern würden, um eine relative Verringerung der Gesamtmortalität um 25% zu erkennen, vorausgesetzt, das mittlere Überleben beträgt 10 Jahre.

Dr. Wilt sagte, dass die endgültige Stichprobengröße auf Eingaben und Genehmigungen des Datenschutz- und Überwachungsausschusses beruhte und genaue Bewertungen der Gesamt- und krankheitsspezifischen Mortalität ermöglichte.

Dr. Wilt erläuterte, dass Männer, die bei PIVOT eingeschrieben waren, gesund waren, nur wenige gleichzeitig bestehende Erkrankungen hatten, eine Lebenserwartung von mindestens 10 Jahren hatten und von ihrem Arzt als Kandidat für eine Operation beurteilt wurden. Fast 85% der Männer bewerteten ihre Gesundheit als sehr gut oder besser. "Unsere Ergebnisse waren bei jüngeren und gesünderen Männern und bei Männern schwarzer Rasse ähnlich", sagte Dr. Wilt.

"Unsere Ergebnisse zeigen überzeugend, dass jeder Sterblichkeitsvorteil aufgrund einer Operation bestenfalls gering ist und bei Männern mit einer Erkrankung mit geringem Risiko nicht vorhanden ist", fügte er hinzu.

Dr. Wilt sagte gegenüber Medscape Medical News, dass es wichtig sei, sich auf die absoluten Unterschiede zu konzentrieren, die über fast 20 Jahre weniger als 6 Prozentpunkte für die Gesamtmortalität und 4 Prozentpunkte für die prostatakrebsspezifische Mortalität betrugen. "Die absoluten Unterschiede waren gering und nicht signifikant", sagte er

Dr. D'Amico argumentierte jedoch, dass die absoluten Unterschiede aufgrund des großen Anteils von Männern (etwa 40%) mit Prostatakrebs mit geringem Risiko, bei denen nicht nachgewiesen wurde, dass eine sofortige Behandlung das Leben im Vergleich zur Beobachtung verlängert, entleert werden. "Dies ist der Grund, warum es wichtig ist, Untergruppen mit höherem Risiko für Prostatakrebs (dh mittleres und hohes Risiko) zu betrachten", sagte er.

Bei Männern mit einer Erkrankung mit mittlerem Risiko war die Operation mit einer signifikanten relativen Reduktion der Mortalität um 32% verbunden, während PIVOT bei Männern mit einer Erkrankung mit hohem Risiko eine nahezu signifikante relative Reduktion von 22% aufwies, beobachtete Dr. D'Amico.

In PIVOT betrug die Inzidenz der Gesamtmortalität bei Männern mit einer Erkrankung mit mittlerem Risiko 59, 7% für die Operation und 74, 2% für die Beobachtung (absolute Differenz 14, 5 Prozentpunkte; HR 0, 80 [95% Konfidenzintervall (CI), 0, 67 - 0, 96)]). Die entsprechenden Todesraten durch Prostatakrebs oder dessen Behandlung betrugen 8, 5% gegenüber 15, 8% (absoluter Unterschied 7, 3 Prozentpunkte; HR 0, 54 [95% CI 0, 27 - 1, 08]). Ähnliche Trends wurden für Männer im Alter von 65 Jahren und jünger gemeldet.

Eine Operation kann Vorteile haben, die einen Schaden bei jüngeren Männern (dh Männern mit sehr langer Lebenserwartung) und Männern mit Erkrankungen mit mittlerem Risiko rechtfertigen, gab Dr. Wilt zu. "Jeder Nutzen sollte jedoch mit Behandlungsschäden in Einklang gebracht werden", sagte er.

Männer, bei denen derzeit Prostatakrebs festgestellt wird, haben wahrscheinlich eine bessere Prognose bei der Beobachtung als Männer, die an PIVOT teilnehmen, da sie typischerweise ein geringeres Volumen und niedrigere PSA-Ergebnisse (prostataspezifisches Antigen) und damit eine trägeere Erkrankung aufweisen, so Dr. Wilt. "Daher wäre jeder mögliche Sterblichkeitsvorteil in absoluten Zahlen geringer und würde länger dauern", sagte er.

Dr. D'Amico stellte jedoch fest, dass Männer mit Prostatakrebs im Frühstadium angesichts des Rückgangs des PSA-Screenings in den USA tatsächlich eine ähnliche Krankheit haben wie Männer, die an PIVOT beteiligt waren.

Mehrere andere klinische Ergebnisse, die eine Operation begünstigten, wurden ebenfalls in PIVOT berichtet. Männer, die nach dem Zufallsprinzip einer Operation zugeordnet wurden, hatten eine geringere Inzidenz für das Fortschreiten der Krankheit (40, 9% gegenüber 68, 4%) und eine geringere Inzidenz für lokale (40, 9% gegenüber 68, 4%), regionale (9, 1% gegenüber 14, 2%) und systemische (10, 2% gegenüber 14, 7%)) Fortschreiten. Darüber hinaus benötigten in der Operationskohorte weniger Männer eine Behandlung für das Fortschreiten der Krankheit (33, 5% gegenüber 59, 7%), wobei fast doppelt so viele Männer in der Beobachtungsgruppe eine Behandlung für lokale (25, 3% gegenüber 12, 4%) und systemische (8, 7% gegenüber 8, 7%) benötigten 4, 7%) Progression.

Dr. D'Amico verwies auf Daten im ergänzenden Anhang von PIVOT, die eine signifikante relative Verringerung der Metastasierung bei Männern, die sich einer Operation unterziehen, um 36% berichteten. "Dies ist ein klinisch relevanter Endpunkt angesichts der Schmerzen und Leiden, die mit metastasierenden Erkrankungen verbunden sein können, und der Nebenwirkungen einer Behandlung, die mindestens eine lebenslange intermittierende Androgenentzugstherapie umfasst", sagte Dr. D'Amico (J Clin Oncol. 2017; 35: 1638 - 1640).

Medscape Medical News fragte Dr. Wilt, ob diese Ergebnisse in einer Zeit aktiver Überwachung relevant seien. "Ja", sagte er. "Eingeschriebene Männer und Behandlungen, die sie in PIVOT erhalten haben, ähneln Männern, bei denen derzeit Prostatakrebs diagnostiziert wird und die über Behandlungsoptionen nachdenken."

Er erklärte, dass die aktive Überwachung im Gegensatz zur Beobachtung regelmäßige Labortests, digitale Rektaluntersuchungen und Prostata-Biopsien umfasst. Aufgrund von Änderungen dieser Testergebnisse können verzögerte Behandlungen zur Heilung empfohlen werden, auch wenn die Patienten keine Anzeichen oder Symptome von Prostatakrebs haben.

Die PIVOT-Autoren geben jedoch zu, dass die aktive Überwachung in den USA die vorherrschende Praxis der aktiven Überwachung ist. "Die aktive Überwachung auf der Basis von Prostatabiopsien wurde [in den USA] nicht evaluiert und ist nach wie vor von ungewissem Nutzen, führt jedoch zu erheblichen Schäden im Zusammenhang mit Überwachungsbiopsien und verzögerten radikalen Eingriffen", sagte Dr. Wilt.

"Für viele Männer weist PIVOT darauf hin, dass Beobachtung eine bevorzugte Behandlungsoption ist, da sie zu einer ähnlichen Gesamt- und Prostatakrebsmoral führt und behandlungsbedingte Schäden vermeidet", sagte Dr. Wilt.

Darüber hinaus wies Dr. Wilt darauf hin, dass sich die von Patienten berichteten Ergebnisse wie allgemeine Gesundheit, körperliche oder geistige Gesundheit zwischen den beiden Gruppen nicht unterschieden. "Es ist wichtig anzumerken, dass Sorgen und Ängste bei Männern, die beobachtet wurden, nicht signifikant waren", sagte er.

Männer, die operiert wurden, berichteten wahrscheinlich über "Probleme" aufgrund von Prostatakrebs oder Behandlung, körperlichen Beschwerden und Einschränkungen der Aktivitäten des täglichen Lebens über einen Zeitraum von 2 Jahren, jedoch nicht später, stellten die Autoren der Studie fest.

Dr. Wilt würdigte die anhaltende Debatte über Behandlung und Beobachtung von Prostatakrebs im Frühstadium. In seiner eigenen Praxis bespricht er mit seinen Patienten die Risiken und Vorteile einer Intervention. Er rät von einer Intervention bei Patienten mit einer Erkrankung mit geringem Risiko ab. Patienten mit Hochrisikokrankheiten haben eine schlechte Prognose und es ist auch unwahrscheinlich, dass sie mit Operationen oder Bestrahlungen besser abschneiden, bemerkte er. "Diese Patienten benötigen bessere Behandlungsmöglichkeiten", sagte er. Patienten mit einer Erkrankung mit mittlerem Risiko und junge Männer, bei denen Prostatakrebs im Frühstadium festgestellt wurde, müssen die Kompromisse zwischen Intervention und keiner Intervention kennen, bevor sie sich für einen Managementansatz entscheiden.

Im Gegensatz dazu stellte Dr. D'Amico fest, dass die Ergebnisse von PIVOT trotz seiner möglichen Einschränkungen stark für eine sofortige Behandlung von Männern mit Prostatakrebs mit mittlerem und hohem Risiko sprechen, bei denen signifikante und nahezu signifikante Signale für eine Verringerung der Mortalität gemeldet wurden.

Angesichts der Tatsache, dass PIVOT, SPCG-4 und die ProtecT-Studie die Beobachtung / aktive Überwachung von Interventionen unterstützen, stellte Dr. Wilt fest, dass die Beweislast weiterhin bei anderen liegt, um eine größere, längerfristige Studie zu entwerfen, durchzuführen und abzuschließen, um die Wirksamkeit und Wirksamkeit zu bewerten Schäden verschiedener Behandlungsmöglichkeiten.

"Bis dahin deuten die Ergebnisse von PIVOT zusammen mit denen anderer kürzlich abgeschlossener randomisierter Studien darauf hin, dass radikale Interventionen bei der großen Mehrheit der Männer mit Prostatakrebs im Frühstadium zu einem geringen bis keinen Mortalitätsvorteil und erheblichen Schäden im Vergleich zur Beobachtung oder PSA-basierten Überwachung führen ", Sagte er zu Medscape Medical News.

Dr. Wilt und Dr. D'Amico haben keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.

N Engl J Med. Online veröffentlicht am 13. Juli 2017. Zusammenfassung

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