Nur Wenige Patienten Erhalten CAR-T-Zellen Aufgrund Von „Versicherungsproblemen“

2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-08-03 16:49

Obwohl die klinischen Reaktionen bemerkenswert waren und die Zulassung dieser neuartigen Therapien durch die US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA) als die größte medizinische Nachricht des letzten Jahres angekündigt wurde, scheint die T-Zelltherapie mit chimärem Antigenrezeptor (CAR) angewendet worden zu sein bei nur wenigen Patienten seit ihrer Markteinführung.

Ein großer Stolperstein waren die hohen Kosten- und Erstattungsprobleme für die neuartigen Therapien. Aber die klinischen Reaktionen sind allem, was zuvor gesehen wurde, weit überlegen.

"Wenn Sie solche Daten sehen, wird es für die Menschen zu einer ethischen Herausforderung zu sagen, dass wir dies aus finanziellen Gründen nicht tun können", sagte ein Experte gegenüber Medscape Medical News.

In den USA wurden jetzt zwei CAR-T-Zelltherapien zugelassen - Tisagenlecleucel (Kymriah, Novartis) für bestimmte pädiatrische und junge erwachsene Patienten mit akuter lymphoblastischer Leukämie und Axicabtagene Ciloleucel (Yescarta, Kite / Gliead) für Erwachsene Patienten mit rezidiviertem / refraktärem aggressivem B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphom, die für eine autologe Stammzelltransplantation nicht in Frage kommen.

Beide haben erstaunlich hohe Preise - 475.000 USD bzw. 373.000 USD.

Dies hat Probleme verursacht, diese Produkte an berechtigte Patienten zu bringen. Erstattungsmängel wurden für die Verzögerung der Behandlung verantwortlich gemacht.

In den 15 Krebszentren in den USA, die bisher zur Verabreichung der CAR-T-Zelltherapie zugelassen wurden, wurden nur eine Handvoll Patienten behandelt. Laut einem kürzlich erschienenen Bloomberg-Artikel stehen mindestens 200 weitere auf einer Warteliste.

"Das größte Problem war die Versicherung, insbesondere bei Medicare und Medicaid", sagte Dr. Michael Bishop, Direktor des Zelltherapieprogramms an der University of Chicago Medicine in Illinois, der in dem Artikel zitiert wurde. "Dafür gibt es keine Abrechnungscodes. Es war schwierig, sehr stumpf zu sein."

Darüber hinaus können die damit verbundenen Kosten den Preis dieser Therapie in die Höhe treiben. Beispielsweise birgt die Behandlung ein hohes Toxizitätsrisiko, das eine Behandlung auf der Intensivstation erforderlich machen kann. Die Gesamtkosten dieser Therapie könnten nach Schätzungen eines Experten 1, 5 Millionen US-Dollar pro Patient erreichen.

Wie bereits von Medscape Medical News berichtet, ist die Erstattung der CAR-T-Zelltherapie ein kompliziertes Problem, vor allem, weil die Therapie so neu ist und für die Zahler im Grunde genommen Neuland ist. Dies ist unter dem Gesichtspunkt der Kostenstruktur keine "typische" Therapie, selbst im Vergleich zur Leukämieinduktion oder Stammzelltransplantation.

Das Hauptproblem liegt jedoch bei den Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) und privaten Anbietern, die ein einheitliches Codierungssystem verwenden. Der Umgang mit CMS kann aufgrund der Komplexität ihres Erstattungssystems, das sich stark auf ein festes Kodierungssystem und Berechnungen zur Ermittlung der Zahlung stützt, eine besondere Herausforderung darstellen. Dies wird für Einrichtungen problematisch sein, die Patienten mit CAR-T-Zelltherapie behandeln möchten, da etwa 50% der Lymphompatienten, die Anspruch auf Axicabtagene Ciloleucel haben, Medicare-Begünstigte sind.

Gary Goldstein, Geschäftsführer des Blut- und Marktransplantationsprogramms von Stanford Health Care in Kalifornien, stellte fest, dass die meisten gewerblichen Versicherungsunternehmen aus medizinischer Sicht die medizinische Angemessenheit dieser Behandlung "zumindest für diese relativ schnell erkannt haben" Patienten, die die strengen FDA-Richtlinien erfüllen ", sagte er.

Aber Medicare hat einen anderen Prozess und "leider braucht alles mit Medicare Zeit", sagte Goldstein gegenüber Medscape Medical News.

Leider braucht alles mit Medicare Zeit. Gary Goldstein

Obwohl diese Medikamente sehr teuer sind, halten viele die Kosten aufgrund ihrer Wirksamkeit für angemessen. Die meisten dieser Patienten haben keine anderen Behandlungsmöglichkeiten, und für diejenigen, die darauf ansprechen, beseitigen CAR-T-Zellen nach einer einmaligen Behandlung alle Spuren der Krankheit.

"Wenn Sie sich andere Behandlungen ansehen und sehen, wie effektiv dies sein kann, glauben die meisten Kenner nicht, dass sie überladen sind", kommentierte Goldstein. "Aber das ist wirklich nicht die Frage von unserem Ende."

Als medizinischer Dienstleister muss Stanford Health Care die Produkte kaufen und dann nicht nur diese Kosten, sondern auch die Kosten für die Sammlung von Zellen, die Chemotherapie und die Patientenaufnahme, falls dies erforderlich ist, zurückerhalten - all dies summiert sich zu a signifikante Menge. "Gewerbliche Versicherer haben erklärt, dass sie verstehen, dass wir für die Kosten des CAR-T-Zell-Produkts zuzüglich der normalen Erstattung für einen Krankenhausaufenthalt und die ärztliche Versorgung bezahlt werden müssen", erklärte Goldstein.

Aber Medicare ist anders. Es hat seine eigenen internen Formeln, um herauszufinden, was eine Therapie kosten sollte. Ein Teil dieses Prozesses beinhaltet eine Überprüfung der Vorgeschichte ähnlicher Ansprüche. "Aber dieser Prozess funktioniert nicht gut oder überhaupt nicht mit einer neuen Technologie", sagte er. "Man kann nicht zwei Jahre auf CAR T-Zellen zurückblicken, weil sie nicht verfügbar waren. Obwohl sie wissen, was diese Medikamente kosten - theoretisch - könnten sie sich wahrscheinlich früher etwas einfallen lassen, aber das gehört leider nicht dazu normaler Prozess.

"Wir möchten CMS ermutigen, einen Weg zu finden, um den Prozess für wichtige wissenschaftliche Durchbrüche zu beschleunigen", fügte er hinzu.

Goldstein betonte, dass nicht nur Medicare Probleme mit der Codierung habe. "Damit ein Krankenhaus eine Versicherung abrechnen kann, benötigen wir einen sogenannten J-Code, und wir können erst nach Genehmigung durch die FDA einen J-Code erhalten", sagte er. "Das System selbst bringt also wirklich viele Hürden mit sich. Da J-Codes nicht immer sofort zugewiesen werden, kann dies zu Verwirrung bei der medizinischen Abrechnung führen."

Insgesamt muss der Kodierungsprozess aktualisiert und beschleunigt werden, nicht nur für die Medikamente, sondern für die Gesamtbehandlung. "Wir brauchen einen spezifischen Code, um die Zellen zu sammeln und sie beispielsweise in den CAR-T-Status umzuformulieren", betonte er. "Und das gibt es derzeit nicht."

Die amerikanische Gesellschaft für Blut- und Marktransplantation hat in Gruppen versucht, die Kodierung zu standardisieren. Es wird empfohlen, nicht aufgeführte Prozedurcodes zu verwenden, wenn ein bestimmter Code nicht zutrifft. "Aber das Problem ist, dass Medicare bei einer nicht gelisteten Beschaffung keine Formel hat, um damit umzugehen", betonte er. "Und selbst gewerbliche Zahler haben keine Formel dafür."

Goldstein erklärte, dass es ihnen bei Stanford Health Care gelingt, diese Kodierungsprobleme mit kommerziellen Zahlern zu umgehen. "Wir haben derzeit eine sehr kleine Bevölkerung, und sie sind bereit, für jeden Patienten eins zu eins mit dem Krankenhaus zusammenzuarbeiten", sagte er. "Und solange wir uns alle einig sind, spielt es keine Rolle, dass es einen nicht aufgelisteten Code gibt, aber Medicare hat diese Flexibilität nicht."

Im Moment wird dieses System funktionieren, aber es wird problematischer, wenn die Anzahl der Patienten zunimmt, einschließlich der Anzahl der Patienten mit Medicare-Deckung. "Als wir mit der Stammzelltransplantation begannen, gab es mehr Zeit, um die Kodierung einzuführen, aber bis heute ist die Erstattung bei Medicare ein Problem, und die wachsende ältere Bevölkerung, die für eine Transplantation in Frage kommt, ist zu einem Problem geworden", sagte er. "Kürzlich wurde im Kongress ein Gesetzesentwurf eingeführt, der darauf abzielt, dieses Problem anzugehen. Wir müssen also sehen, wie sich dies auswirkt."

Da medizinische Zentren die CAR-T-Zell-Produkte zum vollen Preis vom Hersteller kaufen müssen, warten einige auf eine Erstattungsgarantie, bevor sie fortfahren und den Patienten behandeln. Andere, wie Stanford Health Care, arbeiten von Fall zu Fall mit Versicherern zusammen.

Am MD Anderson Cancer Center der Universität von Texas in Houston stehen mehr als 100 Patienten auf einer Warteliste für die Behandlung. Um die Behandlung nicht aufzuhalten, haben einige Patienten eine Verzichtserklärung unterschrieben, aus der hervorgeht, dass sie für die Kosten verantwortlich sind, wenn die Versicherung nicht zahlt.

Derzeit hat MD Anderson jedoch keine klare Richtlinie zur Erstattung. "Wir arbeiten noch an den Verhandlungen über die Zahlung von Versicherungen, die sich noch in einem sehr frühen Stadium befinden", sagte Ron Gilmore, Programmmanager im PR-Büro.

Die Mayo Clinic in Rochester, Minnesota, ist eine weitere Einrichtung, die für die CAR-T-Zelltherapie zertifiziert wurde. Sie versuchen auch, durch das Erstattungsgewirr zu kommen. "Es ist etwas, was wir an unserer Einrichtung herausfinden wollen, und als Kliniker wende ich mich an andere Kliniker, um herauszufinden, was sie in ihren eigenen Einrichtungen tun", sagte Yi Lin, MD, PhD, der Leiter den CAR T-Zelltherapieservice.

Sie stellte fest, dass bei Mayo mindestens 50 Patienten auf der Warteliste stehen. Die Liste wäre länger gewesen, außer dass einige Patienten alternative Behandlungen durchgeführt hätten. "Ihre Ärzte waren besorgt über die Verzögerung. Wenn sie also noch etwas zu bieten hatten, taten sie dies", erklärte Dr. Lin.

Für einige Patienten gibt es jedoch keine Optionen. Infolgedessen fielen einige von der Warteliste, weil sie starben, während sie auf die Zulassung durch die FDA und die Bearbeitung des Prozesses warteten.

"Wir hatten uns an die Hauptzahler gewandt und Gespräche mit ihnen geführt, da dies von der FDA genehmigt wurde, aber die Versicherungsunternehmen versuchen auch, mehr Informationen von uns zu erhalten", sagte sie. "Wir haben derzeit keinen endgültigen schriftlichen vollständigen Plan, aber bis wir diesen haben, werden die Versicherer jeden Patienten von Fall zu Fall einzeln prüfen, bis wir einen formalisierten Prozess haben."

Dieser Prozess ist nicht ideal und kann zu Verzögerungen bei der Behandlung führen. "Wir können den üblichen Erstattungsprozess durchlaufen, aber dann kommen sie zurück und möchten möglicherweise weitere Informationen, und es kann zusätzliche Gespräche mit ihrem medizinischen Direktor und unserem Onkologen geben - viel hin und her", sagte Dr. Lin. "Es ist einfach nicht so einfach wie bei anderen Dingen, bei denen Sie zum Telefon greifen und die Anfrage stellen."

Dr. Lin erklärte, dass sich ihre Einrichtung bisher nicht mit der Medicare-Deckung befassen musste. "Wir haben diesen Prozess noch nicht durchlaufen", erklärte sie.

In Gesprächen mit anderen Zentren reichte die Antwort von Medicare von der Aussage, dass die Kosten nicht erstattet werden, da die Dauerhaftigkeit der Antwort nicht nachgewiesen wurde, dass sie genehmigt wird, aber der potenzielle Verlust für die Einrichtung wäre aufgrund des Betrags, den Medicare bereitstellt, unbekannt Zahlen.

"Dies ist aus Sicht der öffentlichen Gesundheit ein großes Problem, da es sich um eine ältere Bevölkerung mit Lymphom handelt", sagte Dr. Lin. "Obwohl wir nicht viele Daten zur Haltbarkeit haben und wir erkennen, dass nur Hunderte statt Tausende von Patienten behandelt wurden, ist diese Behandlung ein Durchbruch. Wenn wir uns den Prozentsatz der Patienten ansehen, die angesprochen haben, und dies fortgeschritten ist Stadium der Krankheit war es besser als jede andere verfügbare Option.

"Es wäre schrecklich für einen Patienten, die Behandlung aufgrund der Versicherungslogistik nicht erhalten zu können", fügte sie hinzu.

Es wäre für einen Patienten schrecklich, die Behandlung wegen der Versicherungslogistik Dr. Yi Lin nicht erhalten zu können

Pädiatrische Patienten, die für eine Behandlung mit Tisagenlecleucel in Frage kommen, stehen vor einigen der gleichen Probleme. Michelle Hermiston, MD, PhD, außerordentliche Professorin in der Abteilung für Pädiatrie (Pädiatrische Hämatologie / Onkologie) an der Universität von Kalifornien, San Francisco (UCSF), erklärte gegenüber Medscape Medical News, dass sie derzeit die Genehmigung zur Behandlung ihres fünften Patienten erhalten Kind mit CAR T-Zelltherapie.

"Jedes Kind hatte einen anderen Versicherer, deshalb war es interessant", sagte sie. "Ich bin froh, dass die medizinische Leitung der UCSF für die Bedeutung dieser Therapie, die für diese Kinder möglicherweise lebensrettend ist, sehr empfänglich war. Und letztendlich konnten wir jedes Kind behandeln."

Dr. Hermiston erklärte, dass die Herausforderungen darin bestehen, dass die Therapie so neu ist und dass aufgrund möglicher Verzögerungen Stress aufgetreten ist. "Was ich von meinen Kollegen in diesem Land verstehe, ist, dass ich ziemlich glücklich bin, dass unsere Verwaltung für diese Belastungen sehr empfänglich war", sagte sie. "Wenn überhaupt, finde ich es gut, dass dies zuerst bei Kindern genehmigt wurde. Aus administrativer / finanzieller Sicht sind die Menschen etwas empfänglicher für die Auswirkungen dieser Therapie, wenn der Patient ein Kind ist.

"Wir können das ein wenig nutzen", betonte sie. "Aber es war zweifellos eine Herausforderung."

Dr. Hermiston betonte, dass die Daten für diese Population beeindruckend sind, obwohl die CAR-T-Zelltherapie noch sehr neu ist. "Der erste behandelte Patient ist erst fünfeinhalb Jahre alt - aber wir sehen Ansprechraten im Bereich von 90% und ein erweitertes Ansprechen im Bereich von 60% bis 70%", sagte sie. "Wenn Sie solche Daten sehen, wird es für die Menschen zu einer ethischen Herausforderung zu sagen, dass wir dies aus finanziellen Gründen nicht tun können."

Es wird für die Menschen zu einer ethischen Herausforderung zu sagen, dass wir dies aus finanziellen Gründen nicht tun können. Dr. Michelle Hermiston

"Das ist der Ansatz, den wir in unserer Einrichtung gewählt haben, und bisher hat er recht gut funktioniert", bemerkte sie. "Viele Telefonanrufe und E-Mails, aber es hat funktioniert. Und es wird besser, wenn wir weitermachen."

Einer der behandelten Patienten war Anfang 20. Er wurde von Medicare gedeckt. Alle Aspekte seiner Pflege wurden von Medicare mit Ausnahme der Kosten des Arzneimittels erstattet. Das Krankenhaus konnte es über das mitfühlende Nutzungsprogramm des Unternehmens kostenlos von Novartis für ihn beziehen.

Dr. Herminston merkt an, dass sie auch einen Patienten mit MediCal-Abdeckung hatten, dem kalifornischen Medicaid-Programm, und dass auch die CAR-T-Zelltherapie abgedeckt wurde. "Eine Versicherungsgenehmigung ist jedoch nicht gleichbedeutend mit einer Erstattung. Daher müssen wir bei UCSF die Kosten für die Hälfte der Patienten auf MediCal übernehmen, und das ist ein Problem", betonte sie. "Ich weiß, dass Neuverhandlungen im Gange sind, aber es hat die Behandlung nicht ausgeschlossen, weil wir eine staatlich finanzierte Institution sind und unsere Mission darin besteht, alle zu behandeln.

"Kinder wählen ihre Eltern nicht aus, also ist es ein zufälliges Glück, wenn Sie Eltern mit einer guten Versicherung haben", bemerkte sie. "Deshalb haben wir uns zu diesem Zeitpunkt entschieden, Patienten mit begrenzten Ressourcen zu behandeln."

Es bleibt eine offene Frage, wie lange dies andauern wird und wie die Behandlung finanziell tragfähig gemacht werden kann. "Aber in diesem Moment konnte ich alle Kinder behandeln, die mir in den Weg gekommen sind", fügte Dr. Hermiston hinzu.