Spezielle AF-Kliniken: Es Gibt Kein Ich Im TEAM

2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-08-03 16:49

Vorhofflimmern ist eine komplexe Krankheit. Dr. Isabelle Van Gelder (Universität Groningen, Niederlande) präsentierte auf dem Kongress der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie 2014 in Barcelona, dass AF sowohl eine elektrische Krankheit als auch eine Folge früherer assoziierter Krankheiten sei. In einer Sitzung mit dem Titel "Schließen der Mortalitätslücke bei Vorhofflimmern" erinnerte sie uns daran, dass die Behandlung von Vorhofflimmern mehr beinhaltet als nur das Betrachten des Herzrhythmus. Van Gelder war Mitautor eines kürzlich im Journal des American College of Cardiology veröffentlichten Weißbuchs, in dem er uns aufforderte, den alten Begriff einsames Vorhofflimmern nicht mehr zu verwenden. ^[1] Der Grund: AF tritt selten isoliert auf - es gibt häufig damit verbundene Krankheiten, die die Struktur und die elektrischen Eigenschaften von Vorhofzellen beeinflussen. Also ja, es ist wie ich schon sagte: Im menschlichen Körper ist alles miteinander verbunden.

In derselben Sitzung begann Dr. John Camm (St. George's University, London, Großbritannien) seinen Vortrag über die Rolle dedizierter AF-Kliniken mit dem Hinweis auf die Komplexität der Behandlung von Menschen mit AF. Das ist ein einfacher Fall. Es ist jedoch viel schwieriger zu zeigen, dass ein von Krankenschwestern geführter multidisziplinärer Ansatz die Ergebnisse verbessert. Aber wenn jemand den Fall machen kann, kann es der herausragende und elegante Dr. Camm.

Er begann damit, Registrierungsdaten der AF-Behandlung in der realen Welt anzuzeigen. Es sind keine guten Nachrichten. Eine Unterbehandlung, insbesondere mit Antikoagulanzien, ist häufig. Auch Überbehandlungen sind weit verbreitet. Camm zeigte dann einen Bruchteil der riesigen Datenmengen, die die Annahme bestätigen, dass die Einhaltung der richtliniengesteuerten Pflege die Ergebnisse verbessert. Wer kann mit einer guten INR-Kontrolle, einem angemessenen Einsatz von Antikoagulanzien und Medikamenten zur Ratenkontrolle und der Beachtung der damit verbundenen Krankheiten argumentieren?

Hierin liegt das Problem. Es ist schwer für einen Arzt, selbst einen Kardiologen, all diese Dinge zu erreichen. Eine der ersten Lektionen, die Sie in der medizinischen Ausbildung lernen: Gute Medizin ist ein Mannschaftssport. Und für eine Krankheit wie AF, bei der sowohl durch die Krankheit als auch durch ihre Behandlung eine Gefahr lauert, ist Teamwork intuitiv sinnvoll.

Ah, aber ich bringe dir mehr als Intuition.

Prof. Jeroen Hendriks

Ich habe Prof. Jeroen Hendriks (Universität Maastricht, Niederlande), dessen Arbeit bei den diesjährigen ESC-Sitzungen mit einem Ermittlerpreis ausgezeichnet wurde. Auf Anregung von Dr. Camms Vortrag, in dem er die Arbeit aus Maastricht zitierte, nahm ich später am Tag an der Sitzung von Dr. Hendriks teil und setzte mich anschließend mit ihm zusammen, um über diesen preisgekrönten niederländischen Ansatz für Patienten mit Vorhofflimmern zu sprechen.

Ärzte, vielleicht möchten Sie sich setzen, bevor Sie weiterlesen.

Die Gruppe von Dr. Hendriks hat gezeigt, dass ein von Krankenschwestern geführtes, computergestütztes, integriertes Programm die Einhaltung von Richtlinien verbessert, die Krankenhauseinweisungen senkt und die kardiovaskuläre Mortalität verbessert. In einer klinischen Studie, die zuvor im European Heart Journal veröffentlicht wurde, verglich diese Gruppe die von Krankenschwestern geführte Versorgung mit der Standardversorgung von Ärzten. ^[2]

So funktioniert es an der Universität Maastricht. Eine Krankenschwester befragt den Patienten und sorgt dafür, dass die Standardtests - EKG, 24-Stunden-Holter, Echokardiographie, Schilddrüsenfunktion - durchgeführt werden. Aufnahmedaten aus einem Fragebogen werden in ein Softwareprogramm eingegeben, das als eine Art elektronische Checkliste konzipiert ist. Der Fokus der Bewertung liegt auf der ganzen Person, nicht nur auf dem Rhythmus. Beispielsweise erhalten Patienten mit einem erhöhten CHA ₂ DS ₂ -VASc-Score mehr als nur das Gerede über Antikoagulation. Diese Patienten haben aufgrund ihrer Punktzahl assoziierte Krankheiten, die Aufmerksamkeit erfordern. Drei weitere wichtige Aspekte der Strategie: Krankenschwestern bilden mehr als nur Patienten aus - sie koordinieren die Pflege, pflegen eine Beziehung zum überwachenden Kardiologen und ermutigen die Patienten, sich aktiv an ihrer Pflege zu beteiligen.

Die Ergebnisse ihrer 712-Patienten-Studie waren beeindruckend. Der primäre Endpunkt war eine Kombination aus kardiovaskulärem Krankenhausaufenthalt und kardiovaskulärem Tod:

Deutlich weniger Patienten in der AF-Klinikgruppe erreichten den primären Endpunkt: 51 (14, 3%) gegenüber 74 (20, 8%) in der Gruppe mit normaler Pflege.
Die kardiovaskulären Todesfälle waren in der AF-Klinikgruppe niedriger: 1, 1% gegenüber 3, 9%.
Die kardiovaskulären Krankenhausaufenthalte waren in der AF-Klinikgruppe niedriger: 13, 5% gegenüber 19, 1%.

Zusätzlich zu diesen harten Endpunkten führte die Pflege durch die Pflege zu einer bemerkenswerten Einhaltung der Richtlinien. Im Vergleich zur normalen ärztlichen Versorgung erhielten Patienten in der von Krankenschwestern geführten Versorgung viel häufiger Standardbehandlungen und keine unangemessenen Behandlungen. Zum Beispiel nahmen 99% der von Krankenschwestern geführten Kohorten Antikoagulationsmedikamente ein, gegenüber nur 83% in der Standardgruppe. Darüber hinaus war die Nichtanwendung von Rhythmuskontrollstrategien bei asymptomatischen Patienten in der von Krankenschwestern geführten Kohorte häufiger (95% gegenüber 85%).

Dr. Hendriks 'Präsentation hier bei ESC konzentrierte sich auf das Wissen der Patienten und die Kosteneffizienz der von Krankenschwestern geleiteten integrierten Strategie. ^[3] Ihre Analyse zeigte eine Verbesserung bei beiden - nicht überraschend. Das Verhindern von Krankenhauseinweisungen und Schlaganfällen trägt wesentlich dazu bei, Geld zu sparen.

Wenn das Ziel bei der Behandlung von Menschen mit Vorhofflimmern gute Ergebnisse und Kosteneffizienz sind, hat Dr. Hendriks Recht: "Es muss eine aktive und effektive Verbindung zwischen Patient, Krankenschwester und Arzt bestehen."

Um die Kritiker anzusprechen, die sagen, dies sei nur eine Single-Center-Studie mit einer kleinen Anzahl von Patienten, werden Dr. Hendriks und Kollegen ihre Ergebnisse in einer größeren Studie bestätigen. In der RACE-4-Studie (Integrated Care for Atrial Fibrillation) werden Patienten aus acht Zentren in den Niederlanden eingeschlossen und ein Ansatz einer von einer Krankenschwester geführten integrierten AF-Klinik mit einer von einem Arzt geführten Standardversorgung verglichen. RACE-4 meldet sich jetzt an und plant, mehr als 1700 Patienten zu untersuchen. Die Ergebnisse liegen 2016 vor.

Dies führt mich zurück zu Dr. Camm, der uns daran erinnerte, dass die jüngsten Richtlinien des Nationalen Instituts für Exzellenz in Gesundheit und Pflege (NICE) diese Arbeit bemerkt haben. In Großbritannien empfehlen Experten ein personalisiertes Versorgungspaket für Patienten mit Vorhofflimmern, das im Wesentlichen mit dem Maastricht-Ansatz identisch ist.

In der Fragerunde wurde Dr. Camm gefragt, warum Krankenschwestern besser abschneiden als Ärzte. Er machte zuerst eine Pause und kicherte und antwortete dann: "Die meisten Dokumente sind beschäftigt, und die meisten von uns können kritische Probleme leicht übersehen. Wenn wir jedoch eine Person haben, deren Aufgabe es ist, diese Dinge zu überprüfen, ist es weniger wahrscheinlich, dass sie übersehen werden."

Aber ich würde noch weiter gehen als nur die Arbeitsbelastung zu ersetzen. Für mich liegt der Vorteil einer integrierten Klinik darin, dass Wissen und Patientenermächtigung vermittelt werden. Wenn Sie das tun, tun Sie viel für den Patienten mit AF.

Bei diesem Treffen gibt es Tausende von Abstracts - neue Medikamente, neue Geräte, neue Operationen und neue Ansätze für menschliche Krankheiten. Letztendlich liegt die Fürsorge für Menschen jedoch bei Menschen, die mit einer gemeinsamen Vision zusammenarbeiten. Die besten Sportmannschaften sind nie eine Gruppe von All-Stars, sondern eine Mannschaft, in der jeder seine Rolle spielt.

Wenn nur der Maastricht-Ansatz zur Patientenversorgung die Norm wäre. Dies wäre sicherlich eine neue Lösung für ein altes Problem.

JMM