Mit den jüngsten Fortschritten bei neuen Arzneimitteln und Gerätetechnologien zur Behandlung von Migräne hat die American Headache Society (AHS) eine Konsenserklärung zu präventiven und akuten Strategien für die klinische Praxis veröffentlicht.
Dr. Kathleen Digre
Die AHS entwickelte ihre Konsenserklärung, nachdem sie bestehende Richtlinien und kürzlich durchgeführte klinische Studien überprüft und Gespräche mit zahlreichen Interessengruppen geführt hatte. In der AHS-Erklärung werden bewährte Verfahren zur Vorbeugung von Migräne bei oralen Behandlungen, einschließlich des Beginns mit einer niedrigen Dosis und des langsamen Titrierens, sowie bei neueren injizierbaren Behandlungen wie den kürzlich zugelassenen Calcitonin-Gen-verwandten Peptid-Arzneimitteln (CGRP) erörtert.
In einem weiteren Abschnitt des Positionspapiers werden bewährte Verfahren für die Akutbehandlung von Migräne mit oralen und injizierbaren Behandlungen sowie in einem anderen Abschnitt Strategien für die Verwendung von Neuromodulation und Bioverhaltenstherapie sowohl zur vorbeugenden als auch zur akuten Behandlung erörtert.
"Es ist eine sehr aufregende Zeit, in der Fortschritte in der Wissenschaft und Biologie der Migräne in tatsächliche Therapeutika umgesetzt wurden, die für Patienten hilfreich sein können", sagte AHS-Präsidentin Kathleen B. Digre, Professorin für Neurologie und Augenheilkunde an der Universität Utah, Salt Lake City, sagte gegenüber Medscape Medical News.
"Ich denke, die Botschaft zum Mitnehmen ist, dass jeder Anbieter, der sich um Migräne kümmert, sich darüber im Klaren sein sollte, dass es hohe Evidenz für vorbeugende Therapien, Akuttherapien und sogar Bioverhaltenstherapien gibt. Und diese Optionen zu kennen, sollte dazu beitragen, die Behinderung zu verringern, die unsere Patienten haben ", fügte sie hinzu.
Die neue Konsenserklärung, die online am 10. Dezember in Headache veröffentlicht wurde, kann kostenlos angezeigt und heruntergeladen werden, berichtete sie.
Digre stellte fest, dass mehrere derzeit verfügbare Migränebehandlungen die Wirksamkeit nachgewiesen haben. "Es besteht jedoch ein klaffender Bedarf an neuen Therapien, da nicht jeder auf alles anspricht", und viele Therapien sind mit unerwünschten Ereignissen (UE) verbunden.
Das monatliche Injektionsprotokoll mit einigen der neuen monoklonalen Antikörper (mAbs) "bedeutet, dass all dies auch sehr attraktiv ist", sagte Digre.
Wie von Medscape Medical News berichtet, hat die US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA) im vergangenen Jahr Fremanezumab (Ajovy, Teva Pharmaceuticals) und Galcanezumab (Emgality, Eli Lilly und Co), zwei mAbs, die auf den CGRP-Liganden abzielen, und Erenumab (Aimovig, Amgen), das auf den CGRP-Rezeptor abzielt.
Diese drei Behandlungen ergänzen OnabotulinumtoxinA (Botox, Allergan) als die einzige injizierbare Migräne-Präventionstherapie, die derzeit von der FDA zugelassen ist. Die mAbs sind sowohl für episodische als auch für chronische Migräne zugelassen, während OnabotulinumtoxinA für die chronische Erkrankung zugelassen ist.
Auf der Grundlage erster Ergebnisse aus laufenden Phase-3-Studien wird erwartet, dass ein Antrag auf Zulassung des CGRP-Targeting-mAb Eptinezumab (Alder Pharmaceuticals) noch in diesem Jahr bei der FDA eingereicht wird.
Digre sagte mit der neuen Konsenserklärung: "Wir versuchen, den Anbietern zu helfen, weil sie möglicherweise nicht wissen, wann sie ein Präventivmittel verwenden sollen und welche Präventivmittel verfügbar sind." Die Konsenserklärung soll auch Hinweise zur Akutbehandlung geben.
Sie fügte hinzu, dass, obwohl sich die jüngsten Nachrichten auf neue Behandlungen konzentriert haben, es auch wichtig ist, die Ärzte an die "alten" Behandlungen zu erinnern. "Wir versuchen wirklich, für unsere Patienten einzutreten, damit sie die Behandlung erhalten, die für sie funktioniert", sagte sie.
"Krankenkassen, Arbeitgeber, Dienstleistungsunternehmen für Apotheken, Gerätehersteller, Pharma- und Biotechnologieunternehmen, Patienten und Patientenvertreter haben sich um Beiträge bemüht", schreiben die Autoren der Erklärung.
"Erfahrene Kliniker und Forscher auf dem Gebiet der Kopfschmerzmedizin aus ganz Nordamerika und der Europäischen Union haben [auch] Input und Feedback geliefert", fügen sie hinzu.
Für die Konsenserklärung wurde episodische Migräne mit weniger als 15 monatlichen Kopfschmerztagen (MHDs) oder monatlichen Migränetagen (MMDs) definiert. Chronische Migräne wurde mit mindestens 15 MHDs definiert, von denen mindestens acht MMDs waren.
"Keine der derzeit verfügbaren oralen Präventionsbehandlungen wurde speziell für Migräne entwickelt", schreiben die Autoren. Sie fügen hinzu, dass aufgrund der oft hohen UE-Raten und der mäßigen Wirksamkeit sowie der Kontraindikationen nur 3% bis 13% der Patienten eine vorbeugende Behandlung einhalten.
Dennoch "bleiben die Empfehlungen für den Beginn der vorbeugenden Behandlung unverändert", schreiben sie. Zu diesen Situationen gehört, wenn Migräneattacken auch nach einer akuten Behandlung den Tagesablauf beeinträchtigen und bei einem Patienten vier oder mehr MHDs auftreten.
Eine vorbeugende Behandlung sollte auch bei Patienten mit seltenen Subtypen wie hemiplegischer Migräne und Migräne mit verlängerter Aura in Betracht gezogen werden.
Als evidenzbasierte orale Behandlungen werden Antiepileptika und Betablocker sowie die kurzfristige Anwendung von Frovatriptan (Frova, Endo Pharmaceuticals) bei Menstruationsmigräne angeführt. Eine wichtige Einschränkung ist, dass die Antiepileptika Valproat-Natrium (Depacon, AbbVie) und Topiramat (mehrere Marken) Frauen im gebärfähigen Alter wegen des Risikos von Geburtsfehlern nicht verschrieben werden sollten.
Andere Behandlungen, die "wahrscheinlich wirksam sind und zur Vorbeugung von Migräne in Betracht gezogen werden sollten", umfassen einige Antidepressiva und den Angiotensinrezeptorblocker Candesartan (Atacand, ANI Pharmaceuticals).
Die Protokollempfehlungen für die vorbeugende Behandlung mit oralen Medikamenten lauten wie folgt:
- Verwenden Sie eine evidenzbasierte Behandlung.
- Beginnen Sie den Patienten mit einer niedrigen Dosis und titrieren Sie dann langsam.
- Wenn möglich, erreichen Sie eine therapeutische Dosis;
- Geben Sie der Behandlung genügend Zeit, um ihre Wirksamkeit angemessen beurteilen zu können.
- Stellen Sie realistische Erwartungen in Bezug auf Reaktion und Nebenwirkungen fest. und
-
Maximieren Sie die Einhaltung durch Aufklärung der Patienten und Erwartungsmanagement.
Bei den neueren injizierbaren Substanzen stellt die AHS fest, dass diese Behandlungen häufig "schneller wirken und möglicherweise keine Titration benötigen". Die Autoren der Studie schreiben jedoch, dass die Kosten dieser Medikamente "mit ziemlicher Sicherheit" höher sein werden als die Kosten für orale Generika.
Um eine kostengünstige Versorgung zu erreichen, "ist es wichtig, dass die Indikationen für den Beginn der Behandlung mit Anti-CGRP-mAbs weitgehend verstanden und genau befolgt werden", schreiben sie.
Zur Messung der Wirksamkeit einer vorbeugenden Behandlung kann eine Verringerung der MHD um 50% in der Praxis und in klinischen Studien nützlich sein. Es sollten jedoch auch andere Faktoren berücksichtigt werden, die sich auf den einzelnen Patienten konzentrieren, wie z. B. die Schwere der Schmerzen, die damit verbundenen Symptome, die Funktionsfähigkeit und Lebensqualität, heißt es im Positionspapier.
Die Empfehlungen des Behandlungsprotokolls für akute Migräne lauten wie folgt:
- Verwenden Sie nach Möglichkeit eine evidenzbasierte Behandlung.
- Beim ersten Anzeichen von Schmerz behandeln;
- Verwenden Sie eine nichtorale Option, wenn Anfälle mit Übelkeit oder Erbrechen verbunden sind oder der Patient Probleme beim Schlucken hat.
- Verträglichkeit und Sicherheit überwachen;
- Betrachten Sie selbst verabreichte Rettungsbehandlungen. und
- Vermeiden Sie übermäßigen Gebrauch von Akutmedikamenten.
Evidenzbasierte orale Behandlungen für akute Migräneattacken von leichter bis mittelschwerer Schwere umfassen nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente wie Aspirin, nichtopioide Analgetika, Paracetamol oder koffeinhaltige Analgetika. Bei mittelschweren oder schweren Anfällen sollten Migränespezifische Mittel wie Dihydroergotamin (mehrere Marken) und Triptane verwendet werden.
"Wie bei der vorbeugenden Behandlung können patientenorientierte, validierte Ergebnismessungen des akuten Behandlungserfolgs dazu beitragen, zu überprüfen, ob die Patienten ein aussagekräftiges Ansprechen erfahren haben, und die Notwendigkeit einer Anpassung eines therapeutischen Regimes erkennen", schreiben die Autoren.
"Neue Wirkstoffe mit neuartigen Wirkmechanismen, die Wirksamkeit gezeigt haben", umfassen die niedermolekularen CGRP-Rezeptorantagonisten Ubrogepant und Rimegepant sowie den selektiven Serotoninrezeptoragonisten Plasmiditan.
Die Autoren stellen fest, dass eine Neuromodulation und / oder eine Bioverhaltenstherapie auch für eine vorbeugende und akute Behandlung geeignet sein kann. Die Verwendung dieser Ansätze sollte auf den individuellen Bedürfnissen des Patienten basieren.
"Neuromodulation kann für Patienten nützlich sein, die nicht medikamentöse Therapien bevorzugen oder schlecht ansprechen, nicht tolerieren können oder Kontraindikationen für eine Pharmakotherapie haben", fügen sie hinzu.
Für die akute und vorbeugende Behandlung von Migräne hat die FDA die transkranielle Einzelpuls-Magnetstimulation, die elektrische Trigeminusnervstimulation und die nichtinvasive Vagusnervstimulation zugelassen.
Die Bioverhaltenstherapie umfasst Biofeedback, kognitive Verhaltenstherapie (CBT) und Entspannungstherapien. Für alle von ihnen gibt es "empirisch validierte" Hinweise vom Grad A, dass sie als akute und vorbeugende Behandlung von Migräne wirksam sind - allein oder zusammen mit einer pharmakologischen Behandlung.
"Beweise deuten darauf hin, dass diese sehr wertvoll sind, obwohl viele Menschen das vergessen", sagte Digre. "Es ist äußerst wichtig, dass die Menschen nicht vergessen, dass CBT und die anderen als hilfreich befunden wurden. Wir wollten diese Informationen weiterhin fördern, da sie genauso wichtig sind wie Medikamente."
Die Autoren weisen auch auf die Bedeutung von Bildung und Änderung des Lebensstils hin, einschließlich persönlicher Beratung zu Ernährung, Bewegung und ausreichender Flüssigkeitszufuhr.
Insgesamt aktualisiert die Konsenserklärung "frühere Empfehlungen und umreißt die Indikationen für die Einleitung, Fortsetzung, Kombination und Umstellung von präventiven und akuten Behandlungen von Migräne", schreiben die Autoren.
Sie fügen hinzu, dass es jetzt Pläne gibt, die Erklärung jährlich zu überprüfen und bei Bedarf zu aktualisieren.
Digre merkte an, dass das Ziel der Gesellschaft darin bestand, Leitlinien bereitzustellen, die in der klinischen Praxis besonders hilfreich wären. "Dafür haben wir gedreht!"
Sie fügte hinzu, dass sie "hofft, dass jeder Anbieter versteht", dass es jetzt einige Tools für ihre Toolbox gibt.
"Eine der schwierigsten Aufgaben ist es, die Praxis manchmal zu ändern. Aber es gibt jetzt so viel mehr Optionen für unsere Patienten als jemals zuvor. Und wir sollten diese verschiedenen Optionen weiterhin fördern", schloss Digre.
Für die Ausarbeitung der Konsenserklärung wurden keine Mittel erhalten. Die Autoren haben keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.
Kopfschmerzen. Online veröffentlicht am 10. Dezember 2018. Volltext
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