KDIGO Veröffentlicht CKD-MBD-Richtlinien, Targets PCPs, Nephrologen

2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-08-25 04:56

Aktualisierte Empfehlungen für die Diagnose, Bewertung, Prävention und Behandlung von chronischen Nierenerkrankungen - Mineral- und Knochenerkrankungen (CKD-MBD) - legen einen größeren Schwerpunkt darauf, Behandlungsentscheidungen eher auf Trends bei Laborwerten als auf ein einzelnes abnormales Ergebnis zu stützen. Die Arbeitsgruppe Nierenerkrankungen: Verbesserung der globalen Ergebnisse (KDIGO) 2017 veröffentlichte die aktualisierten Richtlinien für die klinische Praxis online am 19. Februar in den Annals of Internal Medicine.

"Der Prozess der Aktualisierung der CKD-MBD-Richtlinie 2009, um Daten aus neuen Studien zu berücksichtigen, ergab, dass viele der ursprünglichen Empfehlungen aktuell bleiben", schreiben Dr. Markus Ketteler, Klinikum Coburg GmbH, Deutschland, und Kollegen. Die seit 2009 veröffentlichten Erkenntnisse stützen jedoch die Überarbeitung von 15 Empfehlungen in den vorherigen Leitlinien und sollten nicht nur für Nephrologen, sondern auch für Hausärzte (PCPs) von Interesse sein, die die meisten Patienten mit CNI betreuen, leitende Autorin Mary Leonard, MD, Professor und Vorsitzender der Abteilung für Pädiatrie der Stanford University in Palo Alto, Kalifornien, sagte gegenüber Medscape Medical News. Die erste Überarbeitung betrifft die Verwendung von BMD-Tests (Bone Mineral Density) zur Bewertung des Frakturrisikos.

"In der Richtlinie von 2009 wurde empfohlen, BMD-Tests bei Patienten mit CKD im Stadium G3a bis G5D und CKD-MBD nicht routinemäßig durchzuführen", stellen die Autoren fest. Nach Überprüfung neuerer Erkenntnisse war die Arbeitsgruppe der Ansicht, dass die Verwendung von Röntgenabsorptiometrietests mit doppelter Energie "angemessen" ist, vorausgesetzt, die Ergebnisse einer niedrigen oder abnehmenden BMD führen zur Einleitung neuer Maßnahmen zur Verhinderung von Stürzen oder zur Behandlung von Osteoporose. Da die Dual-Energy-Röntgenabsorptiometrie nicht in der Lage ist, zwischen verschiedenen Arten der Nierenosteodystrophie zu unterscheiden, halten es die Autoren auch für sinnvoll, eine Knochenbiopsie bei derselben Patientengruppe durchzuführen, sofern die Ergebnisse erneut zu einer Änderung der Behandlung führen.

Die Arbeitsgruppe schlägt außerdem vor, dass Ärzte Trends im Serum-Nebenschilddrüsenhormon (PTH) verwenden, um die Behandlung zu steuern, anstatt sich auf einen einmaligen Wert zu verlassen. "Wenn die PTH-Trends inkonsistent sind, ist es sinnvoll, eine Knochenbiopsie durchzuführen, wenn die Ergebnisse zu Änderungen in der Therapie führen könnten", fügen sie hinzu. Im Gegensatz dazu empfehlen die Autoren Ärzten nicht mehr, eine Knochenbiopsie durchzuführen, bevor sie eine antiresorptive Therapie bei Patienten mit CNI im Stadium G4 bis G5D einführen, wie in den früheren Richtlinien empfohlen. Die Evidenz stützt nun die Wirksamkeit antiresorptiver Therapien bei Patienten mit CNI im Stadium 3a bis G4.

Ärzte sollten Behandlungsentscheidungen auch auf seriellen Bewertungen der Phosphat-, Calcium- und PTH-Spiegel basieren und alle Werte zusammen betrachten, nicht als eigenständige Einzelwerte. "Es ist offensichtlich, dass therapeutische Manöver zur Verbesserung einer Variablen häufig unbeabsichtigte Auswirkungen auf andere haben", warnen die Autoren. "Daher sollten Behandlungsansätze für CKD-MBD auf der Grundlage serieller Bewertungen dieser Variablen zusammen erstellt werden", bekräftigen sie. Frühere Richtlinien wiesen auch darauf hin, dass Ärzte darauf abzielen sollten, normale Serumphosphatspiegel für Patienten mit CNI im Stadium G3a bis G4 aufrechtzuerhalten.

Jetzt empfiehlt die Arbeitsgruppe, nur Patienten mit Hyperphosphatämie zu behandeln und Hyperkalzämie bei Patienten mit CKD G3a bis G5D zu vermeiden. Die Autoren schlagen auch vor, dass Prävention im Gegensatz zur Behandlung von Hyperphosphatämie bei Patienten mit CNI im Stadium G3a bis G5D von Vorteil sein kann, obwohl weitere Untersuchungen erforderlich sind, um dies zu bestätigen. Eine weitere neue Empfehlung ist die Verwendung einer Dialysat-Calcium-Konzentration zwischen 1, 25 und 1, 50 mmol / l (2, 5 und 3, 0 mÄq / l) für Patienten mit CKD-Stadium G5D. Frühere Richtlinien wiesen auch darauf hin, dass Ärzte darauf abzielen sollten, normale Serumcalciumspiegel aufrechtzuerhalten und eine Hypokalzämie mit Calcium bei der Einstellung einer Calcimimetika-Behandlung aggressiv zu korrigieren.

"Angesichts der unbewiesenen Vorteile einer kalzimimetischen Behandlung und des potenziellen Schadens sollte ein individualisierter Ansatz zur Behandlung von Hypokalzämie verwendet werden, anstatt eine Korrektur der Hypokalzämie bei allen Patienten zu empfehlen", betonen die Autoren. Sie fügen jedoch hinzu, dass die Korrektur einer signifikanten Hypokalzämie immer noch vorteilhaft sein kann. Die Empfehlungen zur Verwendung einer phosphatsenkenden Behandlung wurden ebenfalls geändert. In den neuen Leitlinien gibt die Arbeitsgruppe an, dass jede Entscheidung, die Behandlung mit einem phosphatsenkenden Mittel bei Patienten mit CNI im Stadium G3a bis G5D einzuleiten, entweder auf "progressiv" oder "anhaltend" erhöhten Serumphosphatspiegeln beruhen sollte.

Zu Beginn der Behandlung "empfehlen wir, die Dosis der Phosphatbindemittel auf Kalziumbasis zu beschränken", fügen die Autoren hinzu. Die derzeitige Empfehlung für kalziumfreie Phosphatbindemittel basiert auf Hinweisen darauf, dass zu viel Kalzium in allen CNI-Typen schädlich sein kann. Die Autoren der Leitlinien empfehlen außerdem, dass Patienten mit CNI im Stadium G3a bis G5D die Aufnahme von Phosphat über die Nahrung als Teil ihres Behandlungsschemas begrenzen, um den Phosphatspiegel zu senken.

Die Patienten müssen auch über "versteckte" Phosphatquellen in der Nahrung aufgeklärt werden, um diätetischen Einschränkungen gerecht zu werden.

Sekundärer Hyperparathyreoidismus

"Die Empfehlungen von 2009 zur Behandlung von [sekundärem Hyperparathyreoidismus] wurden erweitert, um zu berücksichtigen, dass ein moderater Anstieg des PTH eine angemessene adaptive Reaktion auf eine verminderte Nierenfunktion darstellen kann", so die Autoren. Daher besteht die neue Empfehlung darin, nur diejenigen Patienten zu behandeln, die keine Dialyse mit CKD im Stadium G3a bis G5 erhalten, deren PTH-Werte entweder progressiv ansteigen oder dauerhaft über der Obergrenze des Normalwerts liegen, und wiederum nicht auf der Grundlage eines einzelnen erhöhten Werts zu behandeln. Faktoren, die zu hohen PTH-Spiegeln beitragen können, einschließlich hoher Serumphosphatspiegel, niedriger Serumcalciumspiegel, zu viel Phosphat in der Nahrung und Vitamin-D-Mangel, sollten nach Möglichkeit geändert werden.

Die Arbeitsgruppe warnt auch vor der routinemäßigen Anwendung von Calcitriol- und Vitamin D-Analoga bei Patienten mit CKD im Stadium G3a bis G5, die keine Dialyse erhalten, sondern um die Verwendung für Patienten mit CKD im Stadium G4 bis G5 mit schwerem und progressivem Hyperparathyreoidismus zu reservieren. Wenn bei Dialysepatienten die PT-Spiegel gesenkt werden müssen, "empfehlen wir Calcimimetika, Calcitriol- oder Vitamin D-Analoga oder eine Kombination von Calcimimetika mit Calcitriol- oder Vitamin D-Analoga", schreibt die Arbeitsgruppe.

Die Autoren weisen auch darauf hin, dass alle Ärzte, die zur Senkung des PTH eingesetzt werden, berücksichtigen sollten, was ein Patient sonst noch erhält, sowie die Calcium- und Phosphatwerte. Schließlich müssen Ärzte bei Patienten mit CKD im Stadium G3a bis G5D, die entweder niedrige BMD-Werte aufweisen oder eine Fragilitätsfraktur erfahren haben, sowohl das Ausmaß als auch die Reversibilität des biochemischen Profils des Patienten berücksichtigen und die Wahrscheinlichkeit haben, dass ihre CKD fortschreitet.

Eine Knochenbiopsie kann erneut in Betracht gezogen werden, um das Risiko einer Behandlung des Patienten mit einem Antiresorptionsmittel zu bewerten. "CNI ist normalerweise asymptomatisch und ihre Prävalenz nimmt zu, [was] durch die zunehmende Prävalenz von Diabetes und Bluthochdruck erklärt werden kann", stellte Leonard fest. "Daher ist es für PCPs wichtig, CKD zu erkennen, da sie einen großen Teil der Verantwortung für die Optimierung des frühen Managements tragen."

"Und es ist wichtig, die CKD-MBD-Laborparameter [wie in diesen KDIGO-Richtlinien beschrieben] zu messen", schloss Leonard.

Die Richtlinien wurden von KDIGO unterstützt. Ketteler berichtet, dass er Zuschüsse von Amgen und persönliche Gebühren von Amgen, Fresenius Medical Care, Medice, Sanofi und Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma außerhalb der eingereichten Arbeiten erhalten hat. Mehrere Mitautoren haben verschiedene finanzielle Beziehungen offengelegt, darunter persönliche Gebühren, nichtfinanzielle Unterstützung, Zuschüsse und andere Unterstützung von Unternehmen wie Amgen, Kirin Corporation, OPKO, Daiichi Sankyo, ONO Pharmaceutical, Keryx, Ardelyx, Sanofi, Vifor Fresenius Medical Care und Kyowa Hakko Kirin, Bayer Japan, Torii Pharmaceutical, Zoll, AbbVie, FibroGen, Relypsa, Sanifit, ZS Pharma, Chugai, Sanofi Genzyme, Shire und Otsuka. Die übrigen Mitglieder der Arbeitsgruppe und Leonard haben keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.

Ann Intern Med. Online veröffentlicht am 19. Februar 2018. Volltext

Weitere Neuigkeiten finden Sie auf Facebook und Twitter