2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
BUSAN, SÜDKOREA - Die Wahl des ersten injizierbaren Medikaments zur Behandlung von Typ-2-Diabetes ist trotz der jüngsten Leitlinien immer noch umstritten.
Im Jahr 2018 wurde in einer gemeinsamen Konsenserklärung der American Diabetes Association (ADA) und der European Association for the Study of Diabetes (EASD) darauf hingewiesen, dass Glucagon-ähnliche Peptid (GLP) -1-Rezeptoragonisten Insulin als erste injizierbare Methode zur Behandlung des Typs vorzuziehen sind 2 Diabetes.
Aber das hat die Sache anscheinend nicht geklärt.
Am 5. Dezember verteidigte Dr. Daisuke Yabe von der Abteilung für Diabetes und Endokrinologie der japanischen Gifu-Universität während einer Debatte hier auf dem Kongress der International Diabetes Federation (IDF) 2019 die Empfehlung der ADA / EASD, GLP-1 zu verwenden Rezeptoragonisten als First-Line-Injektionslösung bei Patienten, die mit einem oder mehreren oralen Glukose senkenden Mitteln keine A1c-Ziele erreichen.
Guillermo Umpierrez, MD, Direktor für klinische Forschung am Diabetes & Metabolism Center der Medizinischen Fakultät der Emory University in Atlanta, Georgia, sprach sich jedoch dafür aus, sich zuerst Insulin zuzuwenden.
Yabe wies zunächst darauf hin, dass GLP-1-Agonisten die beiden frühen primären Defekte von Typ-2-Diabetes lindern: eine beeinträchtigte Sekretion von Insulin und Glucagon. Die Arbeit seiner Gruppe mit dem GLP-1-Agonisten Liraglutid (Victoza, Novo Nordisk) zeigt, dass das Medikament die Insulinsekretion verbessert und die Glukagonsekretion unterdrückt, wodurch postprandiale Glukoseexkursionen reduziert werden.
Beide Eigenschaften verschwanden jedoch während der induzierten Hypoglykämie, was darauf hinweist, dass Liraglutid ein geringes Risiko für Hypoglykämie birgt, sagte Yabe, der für Novo Nordisk, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, Ono, Taisho, Takeda spricht und / oder Forschungsstipendien erhalten hat. Kowa, MSD, Terumo und Arklay.
Eine Studie mit funktioneller MRT-Bildgebung zeigte, dass Liraglutid den Appetit unterdrückt, indem es die Aktivierung des Zentralnervensystems als Reaktion auf visuelle Lebensmittelhinweise reduziert, was zu einem verringerten Lebensmittelkonsum und einer anschließenden Reduzierung des Körpergewichts führt, fügte Yabe hinzu.
Obwohl GLP-1-Agonisten A1c kurzfristig reduzieren, stellten Yabe und Kollegen fest, dass GLP-1-Agonisten bei einigen Patienten den anfänglichen A1c-senkenden Effekt nicht um 1 Jahr aufrechterhalten konnten und dass C-Peptid ein wichtiger Prädiktor für eine anhaltende Reaktion war.
Mit anderen Worten, die A1c-senkende Wirkung von Liraglutid blieb nur bei Patienten mit ausreichender Beta-Zell-Funktion nach 1 Jahr erhalten, was für seine frühere Anwendung in der Naturgeschichte von Typ-2-Diabetes spricht.
"Je früher GLP-1-Agonisten initiiert werden, desto bessere A1c-senkende Effekte können erzielt werden", betonte Yabe.
Yabe fuhr fort und bemerkte, dass die ADA / EASD-Leitlinien zur Verwendung von GLP-1-Agonisten vor der Insulinherstellung auf der Grundlage ihres geringen Hypoglykämierisikos, ihrer Neigung zur Körpergewichtsreduktion und ihrer nachgewiesenen kardiovaskulären und renalen Vorteile hergestellt wurden.
Eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung von Studien zu kardiovaskulären Ergebnissen (CVOTs) mit GLP-1-Agonisten dokumentierte die Vorteile der Wirkstoffklasse bei der Verhinderung schwerwiegender unerwünschter kardialer Ergebnisse (MACE), einschließlich kardiovaskulärem Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall, Gesamtmortalität und Herzinsuffizienz Krankenhausaufenthalt.
Eine weitere Analyse der CVOTs zeigte, dass GLP-1-Agonisten zusammen mit dem Natrium-Glucose-Cotransporter 2 (SGLT2) -Inhibitor Empagliflozin und dem Thiazolidindion Pioglitazon im Vergleich zu bereits bestehenden Diabetes-Medikamenten, einschließlich Insulin, größere Wirkungen zur Vorbeugung von MACE ausüben, betonte er.
Für GLP-1-Agonisten führt ihr Wirkungsmechanismus zur Unterdrückung systemischer Entzündungen, zur Verbesserung der Endothelfunktion und des Lipidstoffwechsels sowie zur Senkung des Blutdrucks.
In Bezug auf die Sicherheit konnten neuere Erkenntnisse trotz anfänglicher Bedenken keine Assoziation von GLP-1-Agonisten mit Pankreaserkrankungen nachweisen.
"Natürlich sind diese Studien von kurzer Dauer, so dass noch langfristige sorgfältige Bewertungen erforderlich sind. Zu diesem Zeitpunkt gibt es jedoch eindeutig keine Anzeichen für Pankreaserkrankungen mit GLP-1-Agonisten", kommentierte Yabe.
Die Daten legen auch nahe, dass GLP-1-Agonisten die gesundheitsbezogene Lebensqualität verbessern.
Und trotz ihrer hohen Kosten zeigte eine Analyse, dass der einmal wöchentliche GLP-1-Agonist Dulaglutid (Trulicity, Lilly) unter Berücksichtigung der Komplikationsprävention mit einem höheren qualitätsangepassten Lebensjahr (QALYs) assoziiert war -Jahre und Gesamtkosten im Vergleich zu Insulin glargin.
Yabe schloss: "Eine frühere Initiierung von GLP-1-Agonisten, einschließlich einmal wöchentlicher Wirkstoffe, bietet Menschen mit Typ-2-Diabetes größere Vorteile."
Umpierrez begann mit der Auflistung der "absoluten Indikationen zur Verwendung von Insulin gegenüber GLP-1-Agonisten", einschließlich Typ-1-Diabetes, pädiatrischen Patienten, Schwangerschaft, schwerer Hyperglykämie, symptomatischer Hyperglykämie mit A1c> 10%, Zirrhose, Dialyse, Diabetes nach Transplantation, Mukoviszidose. assoziierter Diabetes und Markkrebs.
"Dies sind echte Kontraindikationen, die wir jeden Tag in der Klinik sehen", kommentierte er.
Insulin ist bei der Senkung von A1c um etwa 1, 8% wirksamer als GLP-1-Agonisten, verglichen mit 1, 2% in einer Studie, in der Insulin Glargin im Vergleich zu Liraglutid, das oralen Wirkstoffen zugesetzt wurde, bei Patienten mit A1c zu Studienbeginn von 7, 5% bis 12, 0% untersucht wurde.
Tatsächlich berichten die meisten Studien an Patienten mit erhöhten A1c-Spiegeln über eine höhere Wirksamkeit von Insulin gegenüber GLP-1-Agonisten, sagte Umpierrez, der berichtete, dass seine Einrichtung von Sanofi, Novo Nordisk, AstraZeneca und Dexcom Zuschüsse für von Forschern initiierte Forschung erhält.
In Bezug auf die Sicherheit ist Insulin natürlich mit einem höheren Risiko für Hypoglykämie (41, 3% gegenüber 13, 7%; P <0, 001) für Glargin gegenüber Liraglutid in der oben genannten Studie verbunden, jedoch mit Übelkeitsraten (30, 4% gegenüber 2, 7%) und Erbrechen (9, 6%) % gegenüber 1, 7%) waren mit dem GLP-1-Agonisten viel höher, betonte er.
Und diese gastrointestinalen Nebenwirkungen führen nach einer Analyse aus sechs europäischen Ländern zu einer geringen Adhärenz mit Abbruchraten von 20 bis 53% nach 180 Tagen.
In Umfragen gaben die wichtigsten Gründe, die Patienten für das Absetzen von GLP-1-Agonisten in den letzten 6 Monaten angegeben hatten, an, dass ich mich krank fühlte (64, 4%) und dass ich mich übergeben musste (45, 4%).
Unter den Ärzten waren Gründe für das Absetzen der Patienten ein Mangel an Blutzuckerkontrolle (45, 6%) und Übelkeit / Erbrechen (43, 8%).
Umpierrez räumte ein, dass bei Patienten mit etablierten Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Risikofaktoren Hinweise von CVOTs wie LEADER und SUSTAIN-6 Vorteile für GLP-1-Agonisten zeigen, die über denen von Glukose-senkenden Erkrankungen liegen, was darauf hindeutet, dass "bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder bei hohen Patienten Risiko, GLP-1-Agonisten sind Insulin überlegen."
Er stellte jedoch fest, dass bei Patienten ohne Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder mit hohem Risiko "nur begrenzte Beweise vorliegen".
Und dann sind da natürlich die Kosten. In den Vereinigten Staaten kann eine 30-tägige Versorgung mit GLP-1-Agonisten zwischen 600 und 968 US-Dollar liegen, was etwa 10 bis 40 Mal teurer als Humaninsulin und sogar zwei- bis dreimal so teuer wie Insulinanaloga ist.
Kosten und Zugang sind wahrscheinlich Gründe, warum GLP-1-Agonisten weltweit nicht weit verbreitet sind, fügte er hinzu.
In einer Studie aus dem Jahr 2017 machten GLP-1-Agonisten nur 7% der in den USA für Typ-2-Diabetes verschriebenen Zweitlinienmedikamente aus, und Marktdaten für 2019 zeigen, dass sie immer noch weniger als 12% ausmachen.
Ähnlich wenig wurde im Vereinigten Königreich beobachtet.
Darüber hinaus wies Umpierrez darauf hin, dass ein oraler GLP-1-Agonist, sobald er verfügbar ist, "wahrscheinlich injizierbare GLP-1-Agonisten ersetzen wird … wenn die Kosten stimmen".
Er schloss: "Insulin ist und bleibt die bevorzugte Injektionslösung nach oralen Wirkstoffen."
Kongress der International Diabetes Federation (IDF) 2019. Debatte am 5. Dezember 2019.
