2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
Dr. Keith Corl arbeitete in einer Notaufnahme in Las Vegas, als ein Patient mit Brustschmerzen ankam. Der Patient, der seine Straßenkleidung trug, hatte eine zweiminütige Untersuchung im Triage-Bereich mit einem Arzt, der eine Röntgenaufnahme und mehrere andere Tests bestellte. Aber später im Behandlungsbereich, als Corl den Mann traf und sein Hemd hob, war klar, dass der Patient Gürtelrose hatte. Corl brauchte keine Tests, um die Virusinfektion zu diagnostizieren, die einen Ausschlag und brennende Schmerzen verursacht.
All diese Tests? Sie erwiesen sich als unnötig und ließen dem Patienten zusätzliche Kosten in Höhe von über 1.000 USD.
Die übermäßigen Tests, sagte Corl, stammten aus einem Modell der Notfallversorgung, das Ärzte dazu zwingt, "schnelle und lockere Medizin" zu praktizieren. Patienten erhalten eine Reihe von Tests, bevor ein Arzt überhaupt Zeit hat, ihre Geschichte zu hören oder sie einer angemessenen Untersuchung zu unterziehen.
"Wir sind nur Schrotflinten", sagte Corl.
Der Fall der Gürtelrose ist eines von Hunderten von Beispielen, die zu seiner Verzweiflung und seinem Burnout mit der Notfallmedizin geführt haben. Was den Burnout antreibt, ist etwas Tieferes - ein Gefühl der "moralischen Verletzung".
Corl, ein 42-jähriger Assistenzprofessor für Medizin an der Brown University, gehört zu einer wachsenden Zahl von Ärzten, Krankenschwestern, Sozialarbeitern und anderen Klinikern, die den Ausdruck "moralische Verletzung" verwenden, um ihre inneren Kämpfe bei der Arbeit zu beschreiben.
Der Begriff stammt aus dem Krieg: Er wurde zuerst verwendet, um zu erklären, warum Militärveteranen nicht auf die Standardbehandlung für posttraumatische Belastungsstörungen ansprachen. Moralische Verletzungen, wie sie von Forschern aus Veteranenkrankenhäusern definiert wurden, beziehen sich auf den emotionalen, physischen und spirituellen Schaden, den Menschen empfinden, nachdem sie "Handlungen begangen, nicht verhindert oder bezeugt haben, die tief verwurzelte moralische Überzeugungen und Erwartungen übertreten".
Drs. Wendy Dean und Simon Talbot, Psychiater und Chirurg, waren die ersten, die den Begriff auf die Gesundheitsversorgung anwendeten. Beide rangen selbst mit Burnout-Symptomen. Sie kamen zu dem Schluss, dass "moralische Verletzung" die Grundursache ihrer Angst besser beschreibt: Sie wussten, wie sie ihre Patienten am besten versorgen sollten, wurden jedoch durch systemische Hindernisse im Zusammenhang mit der geschäftlichen Seite der Gesundheitsversorgung daran gehindert.
Diese Idee findet bei Klinikern im ganzen Land großen Anklang: Seit sie 2018 einen Kommentar in Stat verfasst haben, sind Dean und Talbot mit E-Mails, Kommentaren, Anrufen und Einladungen zu diesem Thema überflutet.
Burnout ist seit langem als ein Hauptproblem der Medizin identifiziert worden: 4 von 10 Ärzten berichten laut einem Medscape-Bericht von 2019 über Burnout-Gefühle. Und die Selbstmordrate von Ärzten ist mehr als doppelt so hoch wie die der Allgemeinbevölkerung.
Dean sagte, sie und Talbot hätten zwei Dutzend Vorträge über moralische Verletzungen gehalten. "Die Resonanz von jedem Ort war konsistent und überraschend: 'Dies ist die Sprache, nach der wir in den letzten 20 Jahren gesucht haben.'"
Dean sagte, dass Kliniker aus verschiedenen Disziplinen darauf reagiert haben, die mit den Hindernissen für eine qualitativ hochwertige Versorgung zu kämpfen haben: Vorautorisierung von Versicherungen, Probleme bei der Überweisung von Patienten, endloses Klicken auf elektronische Patientenakten.
Diese Barrieren können in der Notfallmedizin besonders stark sein.
Corl sagte, er sei besonders frustriert über ein Modell der Notfallmedizin namens "Provider-in-Triage". Es zielt darauf ab, die Effizienz zu verbessern, priorisiert jedoch die Geschwindigkeit auf Kosten einer qualitativ hochwertigen Versorgung. In diesem System wird ein Patient, der zu einer Notaufnahme kommt, von einem Arzt in einem Triage-Bereich für eine schnelle Untersuchung gesehen, die weniger als zwei Minuten dauert. Theoretisch kann ein Triage-Arzt die Beschwerden von Patienten schneller identifizieren und einen Vorsprung bei der Lösung dieser Beschwerden erlangen. Der Patient trägt normalerweise Straßenkleidung und sitzt auf einem Stuhl.
Diese kurzen Begegnungen können sich positiv auf das Geschäft auswirken: Sie verkürzen die Zeit, in der Krankenhäuser manchmal auf Werbetafeln und Websites prahlen, wie lange es dauert, einen Arzt aufzusuchen. Sie ermöglichen es Krankenhäusern, eine Einrichtungsgebühr viel früher zu erheben, sobald ein Patient einen Arzt aufsucht. Und sie reduzieren die Anzahl der Personen, die die Notaufnahme verlassen, ohne "gesehen" zu werden, was ein weiteres Qualitätsmaß darstellt.
Aber "die wahre Priorität ist Geschwindigkeit und Geld und nicht die Versorgung unserer Patienten", sagte Corl. "Das macht es Ärzten schwer, die wissen, dass sie es ihren Patienten besser machen können."
Dean sagte, dass Menschen Burnout oft als persönliches Versagen bezeichnen. Ärzte erhalten die Nachricht: "Wenn Sie mehr Yoga machen würden, wenn Sie mehr Lachssalat essen würden, wenn Sie länger laufen würden, würde es helfen." Burnout sei jedoch ein Symptom für tiefere systemische Probleme, die außerhalb der Kontrolle der Ärzte liegen.
Die Notärztin Dr. Angela Jarman sieht ähnliche Herausforderungen in Kalifornien, einschließlich der Überfüllung der Notaufnahme und bürokratischer Hürden bei der Entlassung von Patienten. Infolgedessen müsse sie Patienten auf den Fluren mit Lärm, hellem Licht und mangelnder Privatsphäre behandeln - ein Rezept für ein im Krankenhaus erworbenes Delirium.
"Flurmedizin ist heutzutage ein so großer Teil der Notfallmedizin", sagte Jarman, 35, Assistenzprofessor für Notfallmedizin an der UC-Davis. Die Patienten sitzen "buchstäblich im Flur fest. Alle gehen vorbei. Ich weiß, dass es peinlich und entmenschlich sein muss."
Wenn ein älterer Patient beispielsweise einen Arm bricht und nicht zu Hause in die eigene Pflege entlassen werden kann, kann er tagelang in der Notaufnahme bleiben, da er auf die Bewertung durch einen Physiotherapeuten und die Genehmigung für den Transfer in die Reha oder in ein Pflegeheim wartet, sagte sie. Währenddessen wird der Patient auf dem Flur gegen ein Bett gestoßen, um Platz für neue Patienten zu schaffen, die immer wieder in die Tür strömen.
Die Verantwortung für die Entlassung von Patienten, die im Flur festsitzen, ist "so frustrierend", sagte Jarman. "Darin bin ich nicht gut. Dafür bin ich nicht ausgebildet."
Jarman sagte, dass viele Notärzte, von denen sie weiß, dass sie Teilzeit arbeiten, um Burnout einzudämmen.
"Ich liebe Notfallmedizin, aber vieles, was wir heutzutage tun, ist keine Notfallmedizin", sagte sie. "Ich glaube definitiv nicht, dass ich es 30 Jahre schaffen werde."
Ebenfalls an der UC-Davis hat Dr. Nick Sawyer, ein Assistenzprofessor für Notfallmedizin, mit Medizinstudenten zusammengearbeitet, um systemische Probleme zu analysieren. Unter denen, die sie identifiziert haben: Patienten, die bis zu 1.000 Stunden in der Notaufnahme festsitzen, bis sie in eine psychiatrische Einrichtung gebracht werden; Patienten, die anfangs nicht selbstmordgefährdet sind, aber selbstmordgefährdet werden, während sie auf die psychiatrische Versorgung warten; Patienten, die in der Grundversorgung auf die Notaufnahme angewiesen sind.
Sawyer, 38, sagte, er habe durch die Behandlung von Patienten wie diesem eine moralische Verletzung erlitten: Eine Latina hatte einen großen Nierenstein und "große Schmerzen", konnte aber nicht operiert werden, weil der Stein nicht infiziert war und ihr Fall daher nicht von ihrem Versicherungsplan als "Notfall" eingestuft.
"Das Gesundheitssystem ist nicht darauf ausgelegt, Patienten zu helfen. Es ist darauf ausgelegt, Geld zu verdienen", sagte er.
Der beste Weg, um dieses Problem anzugehen, besteht darin, zukünftigen Generationen von Ärzten zu helfen, zu verstehen, "wie sich auf Systemebene getroffene Entscheidungen auf unsere Patientenversorgung auswirken", damit sie "für das eintreten können, was richtig ist".
Ob diese Erfahrungen zu moralischen Verletzungen führen, steht zur Diskussion.
Cynda Rushton, eine Krankenschwester und Professorin für klinische Ethik an der Johns Hopkins University, die sich seit 25 Jahren mit dem Begriff "moralische Bedrängnis" befasst, sagte, es gebe keine Forschungsbasis, wie es moralische Bedrängnis gibt, um Moral zu messen Verletzung unter Klinikern.
Aber "was diese beiden Begriffe bedeuten", sagte Rushton, "ist ein Gefühl des Leidens, das Kliniker jetzt in ihren Rollen auf eine Weise erleben, wie sie es in der Vergangenheit nicht getan haben."
Dean interessierte sich aus eigener Erfahrung für moralische Verletzungen: Nach einem Jahrzehnt der Behandlung von Patienten als Psychiaterin hörte sie wegen finanziellen Drucks auf. Sie sagte, sie wolle ihre Patienten bei längeren Besuchen behandeln und sowohl Psychotherapie als auch Medikamentenmanagement anbieten, aber das wurde schwieriger. Die Versicherer würden sie lieber nur für eine 15-minütige Sitzung bezahlen, um Medikamente zu verwalten, und einen schlecht bezahlten Therapeuten die Therapie durchführen lassen.
Dean und Talbot gründeten eine gemeinnützige Interessenvertretung namens Moral Injury of Healthcare, die das öffentliche Bewusstsein fördert und darauf abzielt, Kliniker zusammenzubringen, um das Thema zu diskutieren.
Ihre Arbeit wird von einer Reihe von Klinikern gelobt:
In Cumberland County, Pennsylvania, zog sich die heute 65-jährige Mary Franco vorzeitig von ihrem Job als Krankenschwester zurück, nachdem ein großes Unternehmen die Privatpraxis, in der sie arbeitete, aufgekauft hatte. Sie sagte, sie habe "eine dramatische Veränderung" in der Kultur dort gesehen. wo "Einnahmen von entscheidender Bedeutung wurden". Das Unternehmen habe die Hälfte der Zeit für die jährliche Untersuchung jedes Patienten auf 20 Minuten verkürzt. Sie habe viel Zeit damit verbracht, durch elektronische Patientenakten zu klicken, anstatt dem Patienten ins Gesicht zu schauen. "Ich hatte das Gefühl, dass ich sie kurz geschrumpft habe."
In Süd-Maine sagte der Sozialarbeiter Jamie Leavitt, moralische Verletzungen hätten sie letztes Jahr dazu gebracht, eine Pause von der Arbeit einzulegen. Sie sagte, sie liebe Sozialarbeit, aber "ich konnte aus zeitlichen Gründen nicht die Pflege anbieten, die ich wollte." Eine ihrer Aufgaben war es, Patienten mit psychiatrischen Diensten zu verbinden, aber aufgrund von Versicherungsbeschränkungen und einem Mangel an hochwertigen Leistungserbringern sagte sie: "Oft war meine Arbeit unmöglich zu erledigen."
In Chambersburg, Pennsylvania, verließ Dr. Tate Kauffman die Grundversorgung für eine dringende Versorgung, weil er die Hälfte jedes Besuchs mit Verwaltungsaufgaben verbrachte, die nichts mit der Krankheit eines Patienten zu tun hatten - und Nächte und Wochenenden damit verbrachte, die von den Versicherern geforderten Unterlagen durchzuarbeiten.
"Es gab einen Trauerprozess, bei dem die Grundversorgung verlassen wurde", sagte er. "Es ist nicht so, dass ich den Job nicht mag. Ich mag nicht, was der Job heute geworden ist."
Corl sagte, er habe das Provider-in-Triage-Modell der Notfallmedizin so satt, dass er seine klinische Arbeit in der Notaufnahme in kleinere kommunale Krankenhäuser verlegte, die diese Methode nicht anwenden.
Er sagte, dass viele Leute Burnout als Charakterschwäche bezeichnen und den Ärzten Nachrichten wie "Gee, Keith, du musst dich nur noch mehr anstrengen und Soldaten anstellen." Aber Corl sagte, der Begriff "moralische Verletzung" identifiziere richtig, dass das Problem beim System liege.
"Das System ist fehlerhaft", sagte er. "Es schleift uns. Es schleift gute Dokumente und Anbieter aus der Existenz."
