2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
Die Inzidenzrate von Nierenerkrankungen im Endstadium (ESRD) wird bis 2030 voraussichtlich um 11 bis 18% steigen, wobei die genaue Rate von den Trends bei Fettleibigkeit abhängt. [1] Fast 40% der erwachsenen US-Bevölkerung sind fettleibig, mit einer Adipositasprävalenz der Klasse 3 (Body-Mass-Index [BMI] ≥ 40) - eine übliche Obergrenze für die Warteliste in Nierentransplantationszentren - von 5, 5% für Männer und Männer 9, 9% für Frauen. [2] Fettleibigkeit und ESRD sind eng miteinander verbunden, da erstere zu letzteren beitragen, die zumindest teilweise durch adipositasbedingte Komorbiditäten (Bluthochdruck und Diabetes) und Hyperfiltrationsverletzungen vermittelt werden. Während die beiden Epidemien zusammenlaufen, sind proaktive Lösungen erforderlich, um weitere Nierenverletzungen zu stoppen, die Auswirkungen metabolischer Komorbiditäten zu mildern und fettleibigen Patienten den Zugang zur Nierentransplantation zu ermöglichen.
In dieser Ausgabe des American Journal of Transplantation (AJT) berichten Kassam et al. [3] über ihre Erfahrungen mit der laparoskopischen Hülsengastrektomie (LSG) bei krankhaft fettleibigen chronischen Nierenerkrankungen (CKD) und ESRD-Patienten, die gleichzeitig untersucht wurden Nierentransplantation, die größte Serie ihrer Art. Von 499 solchen Patienten erhielten 243 eine LSG und 71, 7% erreichten einen BMI ≤ 40, den Schwellenwert des Zentrums für die Auflistung. Die Autoren berichten von einer beeindruckend niedrigen 30-Tage-Rückübernahmerate (1, 2%) und keinen 90-Tage-Todesfällen. Ähnlich wie bei der allgemeinen bariatrischen Chirurgie zeigten die Patienten signifikante Verbesserungen der metabolischen Komorbiditäten. Die Prävalenz von Bluthochdruck und Diabetes verringerte sich von 85, 8% auf 52, 1% bzw. 59, 6% auf 32, 5%. Für diejenigen ohne vollständige Auflösung gab es eine signifikante Abnahme der Anzahl der erforderlichen blutdrucksenkenden Mittel und eine mehr als 50% ige Abnahme des täglichen Insulinbedarfs. Von den 198 ESRD-Patienten verloren 35, 8% genügend Gewicht, um für eine Transplantation gelistet zu werden, und 22, 7% wurden durchschnittlich 1, 9 Jahre nach der LSG transplantiert. Von den 14 Patienten, die allein im Transplantationszentrum einen medizinischen Gewichtsverlust verfolgten, verloren 3 (21, 4%) ausreichend Gewicht, um eine Auflistung und anschließende Transplantation zu erreichen. Bei den 13 CKD 3A / 3B-LSG-Patienten zeigte sich insgesamt eine Verbesserung ihrer mittleren geschätzten glomerulären Filtrationsrate (43, 5 gegenüber 58, 5 ml / min); Dieser Unterschied in der Nierenfunktion wurde jedoch weder bei Anwendung der Cockroft-Gault-Formel noch bei Patienten im Stadium 1, 2 oder 4 der CNI beobachtet.
Diese aufregenden Daten deuten auf ein Wachstum im hybriden Bereich der "Transplantations-Bariatrie" hin, um die aufkeimenden Epidemien von Fettleibigkeit und Organerkrankungen im Endstadium anzugehen. Aus dieser Arbeit ergeben sich jedoch eine Reihe wichtiger Fragen. Von den Patienten, die sich für eine medizinische Gewichtsverlusttherapie im Transplantationszentrum entschieden hatten, konnten 21, 4% abnehmen und eine Transplantation erreichen, ähnlich wie bei 22, 7% in der LSG-Gruppe. Es ist unklar, ob die Erfolge der 3 Patienten in der medizinischen Gewichtsverlustgruppe in größerem Maßstab reproduzierbar sind oder ob die ähnlichen Transplantationsraten in den 2 Gruppen eine Aberration im Zusammenhang mit der kleinen Stichprobengröße sind. Viele groß angelegte Studien zur bariatrischen Chirurgie im Vergleich zur medizinischen Gewichtsverlustbehandlung bei Nicht-CKD / ESRD-Patienten zeigen, dass ein signifikanter und anhaltender Gewichtsverlust mit der ersteren und nicht mit der letzteren verbunden ist. Es besteht jedoch die Möglichkeit, dass die zusätzliche Verlockung, eine Transplantation zu erreichen, ein starker Motivator für adipöse CKD / ESRD-Patienten ist, der sie von der allgemeinen adipösen Bevölkerung unterscheidet. Die Autoren sind für ihre herausragenden chirurgischen Ergebnisse zu loben, obwohl unklar ist, ob diese Ergebnisse verallgemeinerbar sind. Vorhandene Daten deuten darauf hin, dass dies nicht der Fall ist. In einer kürzlich durchgeführten Studie des nationalen Programms zur Akkreditierung und Qualitätsverbesserung für metabolische und bariatrische Chirurgie stellten Cohen und Kollegen fest, dass ESRD-Patienten, die sich einer bariatrischen Operation unterziehen, eine 11, 59-, 3, 10- und 2, 97-fach höhere Wahrscheinlichkeit für 30-Tage-Mortalität, Reoperation und und Rückübernahme im Vergleich zu mit dem Neigungsscore übereinstimmenden Kontrollen ohne Nierenerkrankung. [4] In der Tat könnten höhere Komplikationen zu niedrigeren Wartelisten- und Transplantationsraten führen als die in der aktuellen Studie angegebenen 35, 8% und 22, 7%. Darüber hinaus besteht die Sorge, dass eine bariatrische Operation und der damit einhergehende Gewichtsverlust zu einer signifikanten Proteinmangelernährung und Gebrechlichkeit führen können, die gut dokumentiert sind und zu schlechteren Wartelisten- und Posttransplantationsergebnissen führen. In der Tat war ein Gewichtsverlust von ≥ 10% vor einer verstorbenen Spendernierentransplantation mit einem um 11% höheren Risiko eines Transplantatverlusts und einem um 18% höheren Risiko eines Todes verbunden, obwohl unklar ist, ob diese Assoziationen im Falle eines absichtlichen Gewichtsverlusts zutreffen. [5] Schließlich und vielleicht am verlockendsten ist die Möglichkeit, dass ein dramatischer Gewichtsverlust das Fortschreiten der CKD stoppen kann, wie die Autoren in einer Subanalyse von CKD-Patienten im Stadium 3A / 3B feststellten und wie in anderen Studien vorgeschlagen wurde. Obwohl dies nie nachgewiesen wurde, könnten Transplantationsbariatrie die Notwendigkeit einer Transplantation insgesamt verzögern oder sogar ganz vermeiden. Weitere Studien sind erforderlich, um zu beweisen, ob und wenn ja, welche Patienten davon profitieren könnten und wann der optimale Zeitpunkt für eine bariatrische Operation liegt.
