2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
"Hey Doc, wann kommt die künstliche Bauchspeicheldrüse nach Kanada?" Dies war in den letzten 2 Jahren eine häufig wiederholte Frage an kanadische Ärzte.
Harpreet S. Bajaj, MD, MPH
Und jetzt endlich können kanadische Angehörige der Gesundheitsberufe mit Sicherheit bejahen. Genau zwei Jahre, nachdem die US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA) im Oktober 2016 alle überrascht hatte, indem sie Medtronics 670G in den USA für eine vorrangige Überprüfung zugelassen hatte, hat Health Canada die Nutzung dieses technologischen Fortschritts nördlich der Grenze zugelassen - speziell für Menschen mit Typ-1-Diabetes, der älter als 7 Jahre ist.
Was können wir erwarten, wenn die ersten 670G im Dezember 2018 auf kanadischem Boden ausgeliefert werden? Inwieweit wird diese "erste künstliche Bauchspeicheldrüse" in die klinische Praxis übernommen? Welche Herausforderungen können kanadische Verbraucher und Angehörige der Gesundheitsberufe erwarten? Können Lehren aus den Erfahrungen in den Vereinigten Staaten gezogen werden?
Pumpengebrauch in Kanada
Schätzungsweise 300.000 Kanadier leben mit Typ-1-Diabetes. [1] Der Pumpenverbrauch in der Typ-1-Diabetes-Population in Kanada wird jedoch auf weniger als die Hälfte der geschätzten Nutzung in den USA geschätzt.
Obwohl es in Kanada zahlreiche Gründe für die geringere Einführung von Pumpen gibt, beruht eine gewisse Zurückhaltung aus Sicht des Patienten auf der weit verbreiteten Auffassung, dass Pumpen sehr komplizierte Geräte sind und dass die Feinabstimmung der stündlichen basalen Insulindosis eine mühsame und zeitaufwändige Aufgabe ist.
Diese spezifische Herausforderung kann teilweise mit dem ersten Hybrid-System mit geschlossenem Regelkreis (HCL) (dh dem 670G) überwunden werden. Es wird erwartet, dass in Zukunft noch mehr Automatisierung erreicht wird - mit automatisierten Pumpen der zweiten Generation von Medtronic, Tandem-Dexcom und Omnipod - und diese Barriere umfassender überwunden wird.
Ob diese Technologie jemals ein "Plug-and-Play" -Niveau erreicht, scheint jedoch ein entfernter Traum zu sein.
Wissen wir, was wir bekommen?
Die Breite der abgeschlossenen Forschung scheint robust zu sein, mit zusätzlichen Veröffentlichungen [2, 3, 4, 5], seit die FDA diese Technologie im Jahr 2016 auf der Grundlage einer einarmigen Vergleichsstudie genehmigt hat. [6] Die beiden größten durchweg beobachteten Vorteile sind eine Verbesserung der Reichweite um 5 bis 10% und eine Verringerung der Hypoglykämie zugunsten des 670G.
Es ist erwähnenswert, dass es sich um eine multizentrische, große, randomisierte kontrollierte Studie (1500 Teilnehmer) handelt, in der die Wirksamkeit und Sicherheit des HCL-Systems von Medtronic mit drei Komparatorarmen (sensorgestützte Pumpe ohne Automatisierung, Insulinpumpe ohne Sensorvergrößerung und mehrfaches tägliches Insulin) verglichen wird noch nicht abgeschlossen. [7]
Lehren aus unseren US-Nachbarn
Kanadier können auch von praktischen Erfahrungen in den USA profitieren, die dazu beitragen können, die Entwicklung einer einfacheren Vorlage für neue 670G-Starts zu erleichtern.
Zum Beispiel wird häufig die Verwendung aggressiverer Anpassungen des Insulin-Kohlenhydrat-Verhältnisses angepriesen, um zu vermeiden, dass eine schwere Hyperglykämie nach dem Essen und die HCL-Pumpe aus dem Auto-Modus austreten - mit weniger Angst vor Hypoglykämie zwischen den Mahlzeiten, da diese automatisierte Pumpe die Korrekturen zurückzieht - ein notwendiger Pflegeschritt von US-Kollegen.
Außerdem muss beim neuen HCL-System die Einstellung der aktiven Insulinzeit möglicherweise auf etwa 2 bis 2, 5 Stunden angepasst werden. Da während dieser Zeit keine programmierte Basalinfusion erfolgt, muss die aktive Insulinzeit viel kürzer sein, damit die automatisierte Basalinsulinabgabe wieder eingesetzt werden kann.
Noch wichtiger ist, dass die Erwartungen von Verbrauchern und Anbietern etwas klarer sind und seit dem frühen Hype in den Jahren 2016-2017 moderiert wurden. Wir erwarten den Mond nicht mehr!
Wer sollte diese verwenden?
Dieses HCL-System ist möglicherweise am besten für Patienten geeignet, die sich anstrengen, aber keine ausreichende Glukosekontrolle erreichen oder trotz aller Bemühungen unter unvorhersehbaren Tiefs leiden (und es gibt viele solcher Patienten in jeder Diabetes-Praxis).
Dieses System ist wahrscheinlich nicht ideal für Patienten an beiden Enden des Spektrums des Selbstversorgungsverhaltens (dh völlig apathisch oder überfordert und hypervigilant). Beachten Sie, dass die Ziele werkseitig eingestellt sind und in der aktuellen Version des 670G nicht angepasst oder individualisiert werden können.
Wenn Sie es bis jetzt nicht erraten haben, hat die aktuelle HCL von Medtronic keine Bolusautomatisierung (Überraschung, Überraschung!), Was bedeutet, dass der Patient immer noch in der Lage und bereit sein muss, Kohlenhydrate für die prandiale Insulinanpassung zu zählen.
Die Notwendigkeit einer häufigen Kalibrierung des HCL-Systems bedeutet mehr Fingerstick-Glukoseprüfungen, nicht weniger. Und es besteht immer noch die Notwendigkeit, manuelle basale Insulinanpassungen als Backup zu lernen, wenn das HCL-System aus dem automatischen Modus in den manuellen Modus wechselt.
Erwartete Herausforderungen
Kanadier, sowohl Anbieter als auch Verbraucher, können zunächst eine ziemlich steile Lernkurve für den 670G erwarten. Wenn Sie nicht damit rechnen, ein paar Stunden mit dem Erlernen des Kerns des neuen Systems zu verbringen, werden Sie möglicherweise feststellen, dass diese Technologie für Sie und Ihre Patienten nicht funktioniert.
Es ist zu beachten, dass die vom HCL-System generierten Berichte sich erheblich von den üblichen CareLink-Softwaredaten unterscheiden, mit denen Sie möglicherweise besser vertraut sind, und eine Änderung Ihres klinischen Ansatzes für Insulinanpassungen erforderlich machen.
Die Herausforderungen in Bezug auf Kosten und Deckung werden auf absehbare Zeit bestehen bleiben, da zumindest für den 670G zumindest vorerst keine Provinzdeckung erwartet wird.
Eine weitere offene Geldfrage muss behandelt werden, sobald die automatisierte Insulinabgabe unter Verwendung von Technologien der zweiten Generation in nicht allzu ferner Zukunft präziser und genauer wird. Die Frage bezieht sich darauf, ob Kanadier mit Typ-1-Diabetes, die diese automatisierten Systeme verwenden, Anspruch auf die Steuergutschrift für Behinderte haben, für die dokumentiert werden muss, dass der Antragsteller mindestens 14 Stunden pro Woche für Aktivitäten aufgibt, die von der kanadischen Finanzbehörde festgelegt wurden, um in direktem Zusammenhang mit der Verwaltung zu stehen Insulin. [8]
Anwendung bei Typ-2-Diabetes
Ungeachtet der Kosten und der Deckung ist es denkbar, dass künftige automatisierte Insulinpumpen in Kanada auch bei bestimmten Menschen mit Typ-2-Diabetes (z. B. bei Patienten mit mehrfachem täglichem Insulin) eingesetzt werden. In Kanada ist die Akzeptanz von Pumpen bei dieser Patientenpopulation traditionell weitaus geringer als in den USA.
Die Einbeziehung von Technologie hat sich in jüngster Zeit bereits in Form einer kontinuierlichen / Flash-Glukoseüberwachung in die Behandlung von Typ-2-Diabetes eingeschlichen, und dies könnte den Weg für die künftige Verwendung von Insulinabgabesystemen für "künstliche Bauchspeicheldrüse" bei Typ-2-Diabetes ebnen.
