2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
Akshay B. Jain, MD: Willkommen. Ich heiße Dr. Akshay Jain. Ich bin Endokrinologe in Surrey, British Columbia, und habe Dr. Harpreet Bajaj, einen Endokrinologen in Toronto, Kanada, bei mir. Er ist außerdem stellvertretender Vorsitzender der kanadischen Richtlinien für Diabetes Canada. Zusammen sind wir die Kolumnisten von The Sugar Beat auf Medscape.
Wir nehmen an den wissenschaftlichen Sitzungen der American Diabetes Association (ADA) 2019 hier im sonnigen San Francisco teil und freuen uns sehr, einige der neuesten Forschungsergebnisse zu präsentieren, die vorgestellt wurden - insbesondere die REWIND-Studie [1] mit Dulaglutid und die DECLARE-Studie [2] mit Dapagliflozin.
Harpreet, was denkst du über die REWIND-Studie?
Harpreet S. Bajaj, MD, MPH: Ich war Ermittler sowohl in den REWIND- als auch in den DECLARE-Studien, daher kenne ich ihre Vor- und Nachteile. Beide sind sehr wichtige Studien und wurden gut durchgeführt.
REWIND: Primärprävention bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Bajaj: Sprechen wir also über ihre klinischen Auswirkungen, beginnend mit REWIND, das dieses Jahr ein Showstopper bei ADA war. Ich denke, es erweitert den kardiovaskulären Wirksamkeitsvorteil auf eine breitere Population als in früheren Studien zu kardiovaskulären Ergebnissen von GLP-1-Rezeptoragonisten wie SUSTAIN-6, LEADER oder EXSCEL. Dies hat eine viel breitere Primärpräventionspopulation von 70% und eine große Anzahl von Ereignissen - fast 600 Ereignisse in dieser Untergruppe der Primärpräventionspopulation.
Es zeigt keine Heterogenität zwischen Sekundärprävention und Primärprävention, was darauf hindeutet, dass möglicherweise sogar in der Primärprävention ein Vorteil besteht. Das ist also eine Primärprävention mit hohem Risiko und nicht mit geringem Risiko, für die wir bisher keine Ergebnisse für Herz-Kreislauf-Erkrankungen haben.
Jain: Auf jeden Fall. Ein wichtiger Punkt ist, dass dies mit 5, 5 Jahren eine der längsten Studien ist, die wir mit einem GLP-1-Rezeptoragonisten durchgeführt haben. Wie Sie bereits erwähnt haben, ist dies ausreichend Zeit, um eine große Anzahl von Ereignissen zu sehen.
Auch die Bevölkerung war fast 46% Frauen. Wir sehen das nicht in Studien zu kardiovaskulären Ergebnissen, in denen Frauen in den Einschlusskriterien normalerweise unterrepräsentiert sind.
Obwohl viele Länder beteiligt waren, hatten sie nicht Indien und China, die zusammen etwa 30% der gesamten Diabetesbelastung der Welt ausmachen. Es wird also interessant sein zu sehen, wie diese Ergebnisse auf alle Ethnien anwendbar sind.
Wir stehen vor einem Paradigmenwechsel
Bajaj: Das ist ein guter Punkt. Ein weiteres Unterscheidungsmerkmal zu anderen GLP-1-Rezeptoragonisten-Studien - oder zu jeder anderen Studie mit kardiovaskulären Ergebnissen, unabhängig davon, ob es sich um SGLT2-Inhibitoren oder DPP-4-Inhibitoren handelt - ist, dass REWIND bei einem sehr niedrigen A1c-Wert begann. mit einem Mittelwert von 7, 3 oder einem Median von 7, 2 A1c. Und sie hatten immer noch einen unterschiedlichen A1c-Effekt mit Dulaglutid, der über 5, 5 Jahre insgesamt um etwa 0, 6% besser war als der Standard der Pflege. Ich denke, dies könnte auch Auswirkungen auf die Richtlinien für die Zukunft haben. Was denkst du?
Jain: Ich denke, das ist ein sehr wichtiger Punkt. Für die längste Zeit war unser Ansatz bei Diabetes, dass Sie, wenn Sie mit einem bestimmten Wirkstoff nicht gut kontrolliert sind, einen anderen Wirkstoff hinzufügen, vorzugsweise einen, der einen besseren kardiovaskulären Schutz oder Nephroprotektion aufweist. Aber ich denke, wir stehen vor einem Paradigmenwechsel bei der Art und Weise, wie wir mit Diabetes umgehen.
Mit den neueren Studien, die wir haben, könnten wir versuchen, zu ersetzen; Selbst wenn Sie mit bestimmten Wirkstoffen gut vertraut sind, ist es aus kardiovaskulärer und nephroprotektiver Sicht eine gute Idee, Patienten zu ersetzen und mit einem besseren Wirkstoff zu versorgen.
Bajaj: Sehr gerne, und wir sollten auch sagen, dass jeder dieser Effekte, über die wir sprechen, ob mit REWIND oder DECLARE, tatsächlich eine Unterschätzung des kardiovaskulären Nutzens sein kann. Wir sehen in dieser Studie, dass es einen A1c-Unterschied von 0, 6% gab, aber diese Studien sind verpflichtet, den A1c-Unterschied eng zu halten, indem der Placebo-Gruppe zusätzliche Therapien hinzugefügt werden, die diesen Unterschied verringern.
Ich denke, wenn dieses Differential so zugelassen würde, wie es beispielsweise in LDL-senkenden Studien mit Statinen der Fall ist, würden wir noch robustere Vorteile für kardiovaskuläre oder chronische Nierenerkrankungen sehen.
Jain: Möglicherweise. Ich denke, dies spricht auch für den pleiotropen Nutzen dieser Medikamente - abgesehen von der Senkung der Glukose, was sie sonst noch erreichen können. Und der Tag ist nicht weit, an dem Kardiologen und Nephrologen diese Mittel möglicherweise viel häufiger verwenden als Endokrinologen.
DECLARE erweitert den Nierennutzen auf eine Bevölkerung mit geringerem Risiko
Bajaj: Ja. In Bezug auf Nephrologen erweitert die DECLARE-Studie die robusten Daten, die wir aus der CREDENCE-Studie gesehen haben. Die neuen Daten, die hier auf der ADA vorgestellt wurden, deuten darauf hin, dass selbst bei Patienten mit geringerem Risiko für chronische Nierenerkrankungen von Nutzen sein kann. CREDENCE hatte natürlich ein hohes Risiko für chronische Nierenerkrankungen. Dies deutet darauf hin, dass Dapagliflozin den Nierenschutz auch auf eine Population mit geringerem Risiko ausweiten kann.
Jain: Ja. Ich denke, der verbindende Faden für die CREDENCE- und DECLARE-Nierenergebnisse war, dass die Bevölkerung mit Makroalbuminurie dazu neigte, maximalen Nutzen aus dieser Klasse von Wirkstoffen zu ziehen. Unter dem Gesichtspunkt der klinischen Auswirkungen denke ich, dass wir nicht allzu weit von dem Tag entfernt sind, an dem Richtlinien darauf hindeuten könnten, dass nach der Verwendung von ACE-Hemmern oder ARBs zur Nephroprotektion das nächste Mittel ein SGLT2-Hemmer sein sollte.
Sicherheit ist "beruhigend", aber die Kosten sind hoch
Bajaj: Und auch große Sicherheit. Wenn Sie über eine akute Nierenverletzung durch DECLARE sprechen, sind die Ergebnisse zugunsten von Dapagliflozin gegenüber Placebo großartig. REWIND verfügte über Daten aus über 50.000 Personenjahren und DECLARE über Daten aus über 30.000 Personenjahren, jeweils nur aus einer randomisierten Studie. Es gibt uns viele Sicherheitsinformationen, die wir sonst für diese Agenten nicht gehabt hätten. Und nichts Neues kam als potenzielles unerwünschtes Ereignis heraus, was sehr beruhigend ist.
Jain: Ich denke, es beruhigt den Kliniker, dass wir diese Mittel weiterhin verwenden können, ohne etwas Außergewöhnliches in Bezug auf Nebenwirkungen zu erwarten.
Bajaj: Ja. Und wir sollten bedenken, dass diese beiden Wirkstoffklassen - GLP-1-Rezeptoragonisten und SGLT2-Inhibitoren - Diabetes-Wirkstoffe sind. Wir verwenden sie zur Senkung von A1c, zur Gewichtsreduzierung und für andere Effekte, aber die Vorteile von Herz-Kreislauf- oder Nierenerkrankungen können als Bonuseffekt angesehen werden.
Die Kostenauswirkungen sind ebenfalls von entscheidender Bedeutung. Wir wissen, dass diese Klassen von Medikamenten ziemlich teuer sind. Die Kosten sind fast wie ein fünftes Vitalzeichen, wenn Sie so wollen, und sie müssen bei der Individualisierung der Therapie für jeden Patienten mit Diabetes berücksichtigt werden.
Jain: Ich hoffe, dass zukünftige Studien den langfristigen Kostenvorteil in Bezug auf die verwendeten Gesundheitsressourcen untersuchen werden, um zu sehen, ob wir schwerwiegende unerwünschte kardiovaskuläre Ereignisse verhindern (die wahrscheinlich die individuellen Kosten dieser Wirkstoffe mindern würden) und wie viel Wir können vom Standpunkt der Ausgaben für Gesundheitsressourcen profitieren. Wir brauchen diese Kosten-Nutzen-Analyse-Studien.
Bajaj: Das ist großartig, Akshay. Es war eine Freude. Ich hoffe, dass unsere Sugar Beat-Kolumne für Sie nützlich ist. Wir freuen uns auf Ihr Feedback und Ihre Kommentare zu unserer Diskussion über REWIND und DECLARE oder zu früheren oder zukünftigen Sugar Beat-Kolumnen. Vielen Dank.
