2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
Menschen, die das Glück haben, ihre Familien im Lake Wobegon großzuziehen, haben die Gewissheit, dass ihre Kinder immer überdurchschnittlich gut sein werden. Wenn Sie an Diabetes leiden und in mein Krankenhaus eingeliefert werden, kann der aufnehmende Bewohner die Dorsalis pedis und die posterioren Tibia-Impulse ausnahmslos gut lokalisieren, da sie zum Zeitpunkt der Aufnahme immer 2+ sind. Wenn Sie eine ältere Witwe sind, die das Unglück hat, auf unserer Intensivstation auf einem Beatmungsgerät zu landen, vermeiden Sie zumindest die Schmach, vor der Krankheit an Dyspareunie gelitten zu haben: In der elektronischen Aufzeichnung steht ausdrücklich bei jeder Überprüfung der Symptome "nicht vorhanden".
Richard M. Plotzker, MD
Ah, wir sind in das Zeitalter gefälschter Nachrichten und alternativer Fakten eingetreten - oder vielleicht, als Professor Tom Nichols sein wundervolles aktuelles Buch The Death of Expertise betitelte.
Seit Hippokrates hat die Medizin irgendeine Form von Beweisen geschätzt, auch wenn sie anekdotisch ist, um medizinischen Rat zu geben. Im 12. Jahrhundert schrieb Maimonides über den Schutz des eigenen Körpers durch eine Kombination aus umsichtiger Ernährung, körperlicher Aktivität, Vermeidung gefährlicher Situationen und Beachtung der sanitären Einrichtungen. Ohne Mikroskope oder randomisierte kontrollierte klinische Studien stützte er sich zu dieser Zeit entweder auf Beobachtung oder auf Überzeugung, obwohl einige sagen könnten, dass er sich diesen Rat einfach ausgedacht und ihn zufällig richtig verstanden hat.
Die Weisen der Infektionskontrolle haben falsch verstanden, dass Malaria mit schlechter Luft zusammenhängt, aber als die Pathogenese von Malaria und anderen Epidemien aufgeklärt war, gaben die medizinischen und öffentlichen Gesundheitsgemeinschaften ihre fehlerhaften Praktiken ziemlich schnell auf.
Die Geschichte der Medizin ist voll von diesen Anpassungen an Beweise. Während die präfrontale Lobotomie bei der Behandlung von Wutverhalten wahrscheinlich wirksamer war als eine Wutmanagementklasse, ist manchmal "gut genug" oder sogar ein wenig Minderwertigkeit der beste Weg nach vorne. Depressionen werden nicht mehr mit Insulininfusionen behandelt, und selbst die leidenschaftlichsten Anhänger erkennen an, dass es sicherere und wirksamere Möglichkeiten gibt, diesen Menschen zu helfen.
In meinem eigenen Berufsleben gab es unterschiedliche Meinungen darüber, ob diabetische Ketoazidose (DKA) mit 25 Einheiten oder 5 Einheiten pro Stunde normalem Insulin behandelt werden sollte. Die Ärzte waren ziemlich offen für Studienergebnisse, die dazu führten, dass die niedrig dosierte Infusion zur Norm wurde, obwohl historische Vignetten der hohen Dosis immer noch nützlich sind, um die Bewohner zu befragen, was passiert, wenn Sie 25 Einheiten Insulin in den Gesäßmuskel von jemandem mit DKA injizieren. Nein, sie werden nicht hypoglykämisch und greifen an, da DKA eine Form der Insulinresistenz ist. Abgebrochene Behandlungen können zu eigenen Missverständnissen führen.
Unspezifische Symptome können der Vorläufer zeitgenössischer alternativer Tatsachen sein.
Während Ärzte echte Beweise ziemlich gut annehmen, sind nicht alle Beweise unbestreitbar, so dass wir ein gewisses Maß an Glauben und Tradition haben, nach denen wir handeln müssen, wenn Entscheidungen getroffen werden müssen: Welche Nebenschilddrüsenadenome müssen zum Chirurgen gehen und welche können es sein allein gelassen? Wann ist Methimazol besser und wann ist Radiojod besser? Studien zu kommunalen Präferenzen haben gezeigt, dass sie von Ort zu Ort sehr unterschiedlich sind, obwohl die kommunalen Standards von denselben Beweisen geleitet werden.
In welcher Reihenfolge wählt und modifiziert ein erfahrener Arzt gängige Hypoglykämika? Wir sind uns einig, dass wir für die meisten Menschen mit Metformin beginnen müssen, aber darüber hinaus basieren Entscheidungen auf Überzeugungen darüber, was mit Inseln passiert, wenn sie mit Glipizid in hormonelles Vergessen geraten, ob Insulin die Patienten noch fettleibiger macht und ob sie daran denken, wöchentlich zu injizieren GLP-1-Rezeptoragonist, und kann ich das A1c mit einem DPP4 wirklich von 12% auf 7, 5% bringen?
Einige Ärzte werden aufgrund von Gewichtszunahme niemals ein Thiazolidindion (TZD) verschreiben, andere verwenden Berichte über Blasenkarzinome als Bestätigungsfehler für die Gültigkeit ihres Urteils, nur um den nächsten Berater genau das tun zu lassen, was sie vermieden haben, und die A1c des Patienten ausreichend zu reduzieren damit der Patient U500-Insulin absetzen kann.
Das New England Journal of Medicine (NEJM) stellte in einer kürzlich erschienenen Ausgabe zwei Artikel gegenüber, in denen die Herausforderungen bei der Behandlung von Schilddrüsenerkrankungen mit niedrigem Schweregrad hervorgehoben wurden. Die erste war eine ziemlich ausführliche Studie mit mehr als 700 Personen mit leicht hohen TSH-Werten (Thyroid Stimulating Hormone), die nach dem Zufallsprinzip niedrig dosiertes Levothyroxin mit periodischer Anpassung oder Placebo mit Scheinanpassung erhielten. [1]
Diese eher häufige Erkrankung führt zu einer Vielzahl von Behandlungsansätzen, von "alle behandeln" bis "TSH in 3 Monaten wiederholen" bis "symptomatisch behandeln", obwohl die Symptome sehr unspezifisch sind, oder "normale TSH behandeln", um alle zu halten vom Zeigen eines Fingers auf eine triviale Laborvariante, die zur Ablenkung wird, bis hin zum Herausfinden, wie die Beschwerden des Patienten richtig verbessert werden können.
Leider können unspezifische Symptome der Vorläufer zeitgenössischer alternativer Tatsachen sein: Sie müssen mit der Schilddrüse zusammenhängen, wenn Sie glauben, dass dies der Fall ist. Möglicherweise stellen Sie jedoch fest, dass Sie den TSH korrigieren können, ohne die Symptome zu ändern. Dies kann für mich eine gewisse Bestätigungsvoreingenommenheit sein, da ich die Ablenkung der Laboranomalie gerne entfernen möchte, da ich weiß, dass die Symptome bestehen bleiben und dann von der Anomalie getrennt werden können.
Ich bin mir nicht sicher, ob ich es genauso argumentieren würde, wenn das Entfernen der Ablenkung einen Eingriff mit einem gefährlicheren oder teureren Ergebnis erfordern würde. Darüber hinaus könnte dieselbe Studie verwendet werden, um die Bestätigungsverzerrung derjenigen zu unterstützen, die sich normalerweise dafür entscheiden, Levothyroxin nicht für triviale TSH-Erhöhungen anzubieten.
In derselben Ausgabe von NEJM erscheint jedoch eine umfassendere Zusammenfassung der subklinischen Hypothyreose, die als häufige klinische Managementsituation dargestellt wird. [2]
Während der Autor die Literatur darüber nachzeichnet, ob die Zugabe von Levothyroxin die Symptome verbessert oder einen gewissen Schutz vor Herz-Kreislauf-Erkrankungen bietet, bleiben die Schlussfolgerungen, wer behandelt und wer beruhigt werden soll, offen. Unsere Entscheidungen hängen zum Teil davon ab, wie wir uns während des Trainings eingeprägt haben und wie gründlich wir die Anamnese oder die Risiken eines Patienten untersuchen. Letzteres allein ist unter Praktikern sehr unterschiedlich, da die Historien von direkten Gesprächen mit dem Patienten zum "Kopieren und Einfügen" der letzten fünf Historien übergehen, die auf dem Bildschirm angezeigt werden.
Wenn Aufzeichnungen Fehlinformationen enthalten und Studien nicht schlüssig sind, wird es für uns als Ärzte schwierig, objektiv zu bleiben. Wir stützen uns daher auf Metaanalysen, die unsere eigenen Präferenzen stärken, ohne die Dilemmata der medizinischen Beurteilung wirklich schlüssiger anzugehen.
