2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
Wir Ärzte und andere Anbieter haben viele Dinge, die wir für Patienten tun sollten - Dinge, die wir tun wollen, versuchen zu tun. Aber wenn die Prüfung dessen, was wir tatsächlich getan haben, durchgeführt wird, übersteigt unsere Wahrnehmung unserer Gründlichkeit manchmal das, was die Aufzeichnung tatsächlich anzeigt.
Richard M. Plotzker, MD
Seit einigen Jahren bin ich Kommentator bei Diabetes-Audits für einen großen Versicherer. Das Unternehmen sendet mir Daten aus der lokalen Abteilung und manchmal vergleichbare Daten aus den anderen Abteilungen des Landes sowie die Protokolle der Diskussionen des Diabetes-Komitees darüber, wie Patienten stärker in die Untersuchung ihrer Augen einbezogen werden können und wie Ärzte dazu gebracht werden können, eine zu nehmen aggressiverer Ansatz, wenn die A1c-, Cholesterin- und Blutdruckwerte der Patienten über dem Ziel liegen.
Jeder meint es gut, arbeitet fleißig und möchte, dass die Patienten von den Fähigkeiten ihrer Ärzte profitieren, ohne den Patienten zu viel Schuld für die Nichteinhaltung zu geben.
Nachdem ich diese Überprüfungen so lange durchgeführt habe, habe ich festgestellt, dass sich der Prozentsatz der überfälligen Augenuntersuchungen in unserer Medicaid-Population nur geringfügig verbessert hat, der Anteil der Patienten, deren A1c-Spiegel in einem Jahr nicht überprüft wurden, gleich geblieben ist LDL-C-Spiegel über 100 mg / dl verbesserten sich trotz der relativ einfachen Erreichbarkeit bei den meisten Menschen nie wesentlich.
Außerdem, als sie mir die vergleichbaren Daten aus Nebraska schickten, wo es eine ländliche Bevölkerung gibt und wo Ärzte manchmal Mangelware sind, und aus dem District of Columbia, wo es eine städtische Bevölkerung mit einer hohen Ärztedichte gibt - sowie einige andere geografische Gebiete - Ich habe kaum Unterschiede in diesen Leistungstrends festgestellt.
Die Lösung könnte darin bestehen, die elektronische Version einer Schnur um den Finger anzubieten.
Zur gleichen Zeit, in der es anscheinend einen Mangel an Pflegebedürftigkeit gibt, gibt es manchmal übermäßige Pflege, die anfangs nicht benötigt wurde. An den meisten Tagen werden die Anfragen zur Erneuerung des Glukoseteststreifens in einem kurzen Stapel über das Faxgerät gesendet, und viele Faxe sind mit Berechtigungen für verschiedene topische Analgetika gefüllt, die nur wenige Personen benötigen. Oft verwenden die Formulare ein Opt-out-System, und es ist schwierig, den elektronischen Formularausfüller dazu zu bringen, ein blaues X durch die Box zu ziehen, geschweige denn daran zu denken, dies zu tun.
Daher zahlt Medicaid den Augenärzten weniger als für Augenuntersuchungen vorgesehen, sondern mehr den Apotheken für verschiedene Atombalsame.
Im Untersuchungsraum liegt der Fokus des Anbieters darauf, Patienten nach ihrem Fingerstick-Log zu befragen oder zwischen den Zehen nach Tinea pedis zu suchen. Das Erinnern an die Grippeimpfung beim Herbstbesuch kann nicht vorkommen. Ebenso ist es einfach, ein Lipidpanel auf der Laborautorisierung zu markieren, aber es ist viel schwieriger, darauf zu achten, ob das Labor jemals einen Wert gemeldet hat.
Die Lösung könnte darin bestehen, die elektronische Version einer Schnur um den Finger anzubieten, die die Menschen an ihre übersehenen Aufgaben erinnert, ohne den Eindruck einer unsachgemäßen Manipulation zu erwecken.
Das Leonard Davis Institute der University of Pennsylvania berichtete kürzlich über ein System, das sie Nudges nennen und das von einer speziellen Nudge-Einheit implementiert wurde, um zu versuchen, die Entscheidungsfindung von Ärzten zu ändern, ohne ein Noodge zu werden.
Sie befassten sich hauptsächlich mit der Umstrukturierung der Auftragssätze der elektronischen Patientenakte, um die gewünschten, nicht umstrittenen Ergebnisse zu erzielen, indem sie weniger teure, aber ebenso wirksame Medikamente auswählten, Patienten mit Myokardinfarkt (MI) konsistenter in die Herzrehabilitation schickten und mehr Patienten impfen ließen die Grippe und helfen Ärzten, gezielter bei der Auswahl teurer Labortests zu sein.
Einige der Änderungen schienen ziemlich unkompliziert zu sein, z. B. die Auflistung des Medikamentenmenüs nach Kosten und nicht alphabetisch oder das Versäumnis von Patienten mit einem kürzlich durchgeführten MI zur Reha-Registrierung, es sei denn, der Arzt entscheidet sich dafür, ähnlich wie bei diesen topischen Analgetika für Patienten mit Diabetes. Einige der Anstöße erforderten etwas mehr Raffinesse, beispielsweise die Verlagerung der Checkliste für die Influenza-Impfung vom vielbeschäftigten Arzt, der sich auf andere Dinge konzentriert, zu einem unterstützenden nicht-ärztlichen Mitarbeiter.
Die Forscher, die das Nudge-System entwickelten, stellten im Grunde fest, dass Ärzte teilweise so funktionieren wie Absolventen von medizinischen Fakultäten und teilweise so, wie es Verbraucher tun. Dies ist nicht überraschend, da wir alle mit dem Amazon.com-Modell vertraut sind, bei dem Sie einen Hut bestellen und gefragt werden, ob Sie auch Handschuhe bestellen möchten.
Das medizinische Analogon unterscheidet sich nicht so sehr durch den Prozess, sondern durch den Zweck, da der Patient und nicht ein Handelsunternehmen als Begünstigter fungieren, obwohl der Arzt tatsächlich als Vermittler fungiert. Die Leute wählen aus dem oberen Bereich ihres Menüs aus, sodass Medikamente, die mit A beginnen, einen Vorteil gegenüber Medikamenten haben, die mit W beginnen - bis Sie nach Preis sortieren, wodurch die Aufmerksamkeit des verschreibenden Arztes ganz oben auf der Liste bleibt, das ausgewählte Medikament jedoch weniger teuer.
Als die Preise für diagnostische Tests in das Bestellmenü aufgenommen wurden, verhielten sich die Ärzte wie Verbraucher. Als sie sich der komplizierten Kosten für Gentests bewusst wurden, wurden sie selektiver bei der Bestellung, erfuhren aber auch, wo die Schnäppchen sind.
Für 11 US-Dollar kann man mit einem einfachen Stoffwechsel-Panel nichts falsch machen. Deshalb haben sie mehr wirtschaftliche Tests bestellt, ähnlich wie ein Verbraucher sich mit etwas eindecken würde, das er für zum Verkauf hält.
Natürlich kann es immer zu viel Gutes geben, wobei sich einige Stupser in Form endloser, störender Popup-Erinnerungen in Nudeln verwandeln. Diese wurden von den Verbrauchern des Arztes schnell gelöscht, ähnlich wie bei Internet-Popups, auch wenn die Erinnerungen von großem Patientenwert sein könnten.
Letztendlich wird in der Patientenversorgung nichts wirklich umgesetzt, es sei denn, der Anbieter bestellt es. Beliebte Medikamente werden populär, indem sie sich als nützlich erweisen, und die gängigen diagnostischen Tests werden von Ärzten durchgeführt, die ihren Wert erkennen und daran denken, dem Algorithmus zu folgen. Wir wählen die Konferenzen aus, an denen wir teilnehmen, weil wir ihren Wert verstehen.
Leider übertrifft das Menü dessen, was wir für Patienten tun könnten, die Realität der täglichen Praxis bei weitem, wie eine beliebige Anzahl von Implementierungsaudits bestätigt. Wir haben nur ein begrenztes Radar und behalten nicht immer das Wesentliche in unserer professionellen Sichtlinie.
Die Studie des Leonard Davis Institute bietet jedoch interessante Einblicke in die Frage, wie das Bewusstsein des Arztes ohne andere Hintergedanken verändert werden kann, als uns dazu zu bringen, das zu tun, was wir ohne diese externe Aufforderung hätten tun sollen.
