2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
Später in diesem Jahr wird eines der monumentalsten Forschungsprojekte zur Behandlung von Diabetes 25 Jahre alt. Die Diabetes-Kontroll- und Komplikationsstudie [1] (DCCT) dominierte die Nachrichten zur Endokrinologie, und die Meisterkliniker spekulierten 9 Jahre lang darüber, was die Ergebnisse uns sagen würden und wie sie die klinische Praxis verändern würden.
Als endokriner Stipendiat an einem der 29 renommierten Zentren war ich nicht an der Studie beteiligt, aber gegenüber den Untersuchungsbereichen befand sich ein kleiner Raum mit einer unauffälligen Kunststofftafel aus Kunstholz mit weißer DCCT-Beschriftung, die die andere Aktivitäten der Diabetesabteilung. Die Sicherheitsvorkehrungen der Studie und des Projekts selbst waren recht kompliziert, sodass keine Kosten gescheut wurden. Damit war es das teuerste von der Bundesregierung finanzierte medizinische Forschungsprojekt seiner Zeit.
Die Diabetes-Kontroll- und Komplikationsstudie
In dieser wegweisenden Studie [1] wurden 1440 junge Erwachsene mit Typ-1-Diabetes rekrutiert, mit der Absicht der Forscher, ihnen 10 Jahre lang zu folgen. Die Studie wurde abgebrochen und 1 Jahr früher als geplant gemeldet.
Die Teilnehmer hatten zu Beginn der Studie keine Beteiligung der Endorgane, da bei ihnen weniger als 5 Jahre vor der Aufnahme Diabetes diagnostiziert worden war. Sie wurden während der Studie sorgfältig auf die Beteiligung der Endorgane unter Verwendung modernster Überwachung untersucht.
Die Teilnehmer wurden nach dem Zufallsprinzip einer konventionellen Therapie oder einer Intensivtherapie zugeordnet. Zu dieser Zeit bestand die konventionelle Therapie aus einer Kombination von neutralem Protamin Hagedorn (NPH) und regulärem Insulin nach ein- oder zweimal täglichem Zeitplan, ähnlich wie bei menschlichem 70/30-Insulin. Die Intensivtherapiegruppe erhielt nach bestem Ermessen des Hauptverschreibers dreimal oder mehrmals täglich Insulin durch Injektion oder eine Insulinpumpe, um das Hämoglobin A1c so niedrig wie möglich zu senken.
Am Ende der Studie hatten diejenigen, die intensiver behandelt wurden, weniger mikrovaskuläre Beteiligung, aber viel mehr Hypoglykämie.
Obwohl das Studiendesign praktisch unangreifbar bleibt, besteht eine anhaltende Kritik darin, dass Hypoglykämie so definiert wurde, dass die Unterstützung einer anderen Person für die Genesung erforderlich ist. Diese Definition trennt die Perspektiven von Forschern - die Patienten monatlich sehen und über Ressourcen verfügen, um dies zu beheben - von denen von Büroklinikern, die wie ich die Tasche in der Hand halten, wenn die Sanitäter eintreffen, oder die Patientenanrufe über besser beherrschbare Symptome mit beschleunigter Behandlung erhalten Frequenz.
Nach der Veröffentlichung dieser Studie wurden große Runden häufig von Insulinherstellern finanziert, die die Forscher mit vorbereiteten Datenfolien auf das Podium brachten. Viele Kliniker akzeptierten die Ergebnisse, strukturierten Insulinprogramme um und zogen sich dann zurück, als die Hypoglykämie zu einer erheblichen Unzufriedenheit unter den Insulinkonsumenten führte.
Ich habe nach Abschluss der Studie drei der Teilnehmer geerbt, die alle der Kontrollgruppe zugeordnet waren. Allen wurde geraten, aufgrund der Ergebnisse Multidosis-Insulin einzunehmen. Ein Patient brach sich kurz danach während eines hypoglykämischen Anfalls den Humerus und gehörte damit zu den scheuen Klinikern, die mit normalen Mitteln arbeiteten. Erst mit der Verfügbarkeit von analogen Insulinen wurde die DCCT-Methode zur Verabreichung von intensivem Mehrfachdosis-Insulin zur Senkung des A1c auf etwa 7% (ein weiteres Ziel, das sich dieser Studie verdankt) regelmäßig implementiert und sowohl für den verschreibenden Arzt als auch für den Patienten akzeptabel.
Mit Hypoglykämie kämpfen
Ja, Hypoglykämie war und ist das Hindernis für die Normalisierung der Glukose. Und das nicht nur mit Insulin. Chlorpropamid war vielleicht eine der wirksamsten Pillen zur Senkung der Glukose, steht aber jetzt in den Büchern zur Krankengeschichte. Diejenigen, die es verwendeten, erinnern sich daran, Patienten mit symptomatisch niedrigem Glukosegehalt ins Krankenhaus eingeliefert und 3 Tage lang D5 durchgeführt zu haben, bis das Material metabolisiert wurde. Wir haben immer noch mit Glyburid zu kämpfen, das aufgrund einer übermäßig langen Hypoglykämie weniger häufig als früher angewendet wird.
Wenn Insulin mit anderen Medikamenten kombiniert wird, die allein keine Hypoglykämie verursachen, beginnt Insulin zu tun, was Insulin tut. Wir bekommen Anrufe von Patienten. Wir bekommen Anrufe von Notaufnahmen. Wir beraten diejenigen, deren Missgeschick sie zugelassen hat. Manchmal fliegen wir am Sitz unserer Hose vorbei, führen Magenentleerungsscans durch oder verschreiben Metoclopramid empirisch, um das Auftreten zu minimieren, wenn wir nicht die Möglichkeit haben, Insulin abzusetzen.
Hypoglykämie, die fast immer auf eine gut gemeinte Therapie zurückzuführen ist - gelegentlich jedoch auf einen Selbstmordversuch -, beansprucht viele Ressourcen.
Und wir haben die hospitalisierten Patienten noch nicht eingeschlossen, die ein viel kleineres therapeutisches Fenster für die Glukosekontrolle haben, insbesondere während einer kritischen Krankheit. Unzureichendes Insulin beeinträchtigt die Genesung. Leider korreliert Hypoglykämie während einer kritischen Krankheit mit der Mortalität - nicht nur auf der Intensivstation, sondern bis zu 90 Tage nach der Entlassung, wenn die Genesung fast sicher zu sein scheint.
Ein Versuch, die Herausforderungen der Hypoglykämie aufzuklären
Es war eine willkommene Nachricht, dass in Europa ein Konsortium zusammengestellt wurde, um die umfassenden Herausforderungen, die Hypoglykämie für die optimale Versorgung von Patienten mit Diabetes mit sich bringt, auf formelle und wissenschaftliche Weise zu untersuchen.
Das Projekt heißt Hypo-RESOLVE und wird von 23 Institutionen vertreten.
Die Aufgabe, sich auf die medizinische Versorgung in Europa zu konzentrieren, scheint gewaltig. Selbst einige sehr grundlegende Aspekte, einschließlich der Mechanismen, durch die Hypoglykämie bei behandelten Patienten auftritt, oder der Identifizierung der zuverlässigsten Prädiktoren für Hypoglykämie, müssen noch geklärt werden. Die Ergebnisse der Betroffenen stehen häufig in Konflikt und reichen von einem ärgerlichen, aber notwendigen Übel ohne dauerhafte Auswirkungen wie in den ursprünglichen DCCT-Daten bis zu bedrohlicheren prognostischen Ergebnissen der verschiedenen Studien an kritisch kranken Patienten - etwas, was das Hypo-RESOLVE-Projekt versuchen wird klären.
Hypoglykämie ist mit den finanziellen Kosten für Besuche in der Notaufnahme, Autounfällen, Krankenhausaufenthalten und Behinderungen sowie mit den indirekten Kosten für die Zurückhaltung bei einer angemessen aggressiven Behandlung von Hyperglykämie verbunden. Die aktuellen finanziellen und Opportunitätskosten einer Hypoglykämie sind noch nicht bekannt. Ein Teil der Mission dieses Projekts besteht jedoch darin, diese Kosten besser zu definieren und zu verbessern.
Dieses Wissen ist für diejenigen von uns von entscheidender Bedeutung, die Glaubwürdigkeit schaffen und das Vertrauen unserer Patienten mit Diabetes gewinnen müssen, und für die Gesundheitssysteme, um Dienstleistungen zur Optimierung der Diabetesversorgung zu planen. Die Erfassung der benötigten Daten erfordert eine erhebliche Investition von 26, 8 Millionen Euro, was als hohe Kosten erscheinen kann. Der derzeitige Schaden durch Hypoglykämie auf der ganzen Welt übersteigt diese Summe bei den wirtschaftlichen und menschlichen Kosten jedoch bei weitem.
Diejenigen von uns, die mit Hypoglykämie als täglichem Hindernis für die medizinische Versorgung zu kämpfen haben, freuen uns auf Daten, die uns helfen, besser für unsere Patienten zu werden.
