2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
Mein Gemeinschaftschef aus gesegneter Erinnerung hatte einen kleinen Ärger.
Er war eine international bekannte Autorität im Bereich des Knochenstoffwechsels, Präsident seiner Fachgesellschaft während meines Stipendiums und ein Mann, der Wissen und Einsichten zusammenführte. Aber er betrachtete Endokrinologen manchmal als ähnlich wie Käufer, die zu einem Autohaus gingen und eine Anzahlung auf die auffälligsten Räder leisteten, um sie im nächsten Monat wieder in Besitz zu nehmen: Sie bekommen das Auto zuerst, aber sie behalten es nicht lange.
Seine Sicht der Geschichte der Endokrinologie spiegelte dieses Gefühl wider. Endokrinologen waren Pioniere unseres Verständnisses der Schilddrüse, um später mit nuklearmedizinischen Ärzten um Patienten mit Schilddrüsenerkrankungen zu konkurrieren.
Die adrenale Hypertonie mit oder ohne Hypokaliämie fand ihren Weg zu den Nephrologen erst, nachdem die Endokrinologen die Chemie, Assays und Algorithmen bewertet hatten. Hyperlipidämie wurde zur Provinz der Kardiologen und Erstversorger, obwohl das Verständnis des Lipidstoffwechsels, der die Therapie ermöglichte, größtenteils von Endokrinologen entwickelt wurde.
Mein Chef, der arbeitete, als DEXA-Scans neu waren und andere Bisphosphonate als Etidronat experimentell waren, sagte korrekt voraus, dass Patienten mit Osteoporose anstelle von Endokrinologen zu Gynäkologen und Rheumatologen gehen würden.
Wir wurden noch nicht in Diabetes usurpiert; es kann jedoch am Horizont sein.
Glukosekontrolle ist die Schlacht, aber Langlebigkeit ist der Krieg
Obwohl wir wissen, dass Patienten mit Diabetes mit besserer Glukosekontrolle bessere Ergebnisse erzielen als Patienten mit schwererer Hyperglykämie, verhindert die Konzentration auf Glukose allein die Morbidität der Endorgane nicht vollständig. Die Einführung von Statinen und Nierenschutz-Antihypertensiva in den letzten 30 Jahren hat zu einer dokumentierten Verringerung der Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Diabetikern geführt [1], obwohl die Prävalenz von Diabetes rapide zugenommen hat.
Aus der anderen Richtung hatten einige der zur Blutzuckerkontrolle eingeführten Optionen ungünstige kardiovaskuläre Wirkungen, einschließlich Flüssigkeitsretention durch Thiazolidindione und innerhalb dieser Klasse von Arzneimitteln Hinweise auf Myokardinfarkt und Mortalität mit Rosiglitazon. [2]
Im Jahr 2008 hat die US-amerikanische Food and Drug Administration meines Erachtens mit Bedacht angeordnet, dass alle neuen Antihyperglykämika während des Zulassungsverfahrens und erneut nach einer gemeinsamen Anwendung auf kardiovaskuläre Wirkungen untersucht werden müssen. Dies hat zu mehreren wegweisenden Ergebnissen geführt, die für die vielen Menschen mit Typ-2-Diabetes, die bereits Probleme mit Koronar- oder Stauungsversagen hatten, von großem Nutzen sind, wenn auch mit einigen Einschränkungen.
Herzvorteile wurden für die GLP-1-Rezeptoragonisten Liraglutid [3] und Albiglutid [4] sowie für den SGLT2-Inhibitor Empagliflozin identifiziert. [5] Die Ergebnisse aus mindestens einem Versuch mit dem DPP4-Inhibitor Linagliptin schienen neutral zu sein. [6]
In jedem dieser Versuche war die glukoseabsenkende Wirkung des Arzneimittels mit einer Verringerung von A1c um etwa 0, 4% nicht sehr robust. Die verschiedenen Protokolle erlaubten den behandelnden Ärzten das Ermessen, Antihyperglykämika ohne Studie fortzusetzen, um die Blutzuckerkontrolle zu optimieren, aber diese schienen auch die A1c-Spiegel nicht zu verbessern.
In den Standards of Care der American Diabetes Association für 2019 wurde ein Abschnitt hinzugefügt, um diese Ergebnisse zu überprüfen und diese Wirkstoffe mit günstigen Herzergebnissen in die Behandlungssequenz einzubeziehen, wobei manchmal weniger teure oder besser verträgliche Optionen umgangen werden, um diese Herzvorteile zu erzielen.
Bemerkenswert ist jedoch, dass die Studien ihre Populationen auf diejenigen beschränkten, die bereits eine Herzerkrankung hatten. Eine elende Diabetes-Kontrolle, wie bei zweistelligen A1c-Werten, schloss die Teilnahme im Allgemeinen aus. In der Liraglutid-Studie wurde die Dosis auf das Maximum eingestellt, das höher sein kann als für eine verbesserte Blutzuckerkontrolle erforderlich.
Wird die Kardiologie auf unsere Spur kommen?
Da diese wichtigen zusätzlichen Optionen ihren Platz in der Diabetesversorgung einnehmen, ist unklar, ob die Toolbox der Kardiologen erweitert wird. Dies kann gemischte Folgen haben. Patienten in der Kardiologie werden im Allgemeinen auf bestehende Herzerkrankungen vorab untersucht, und daher haben diese Ärzte möglicherweise die Möglichkeit, eines dieser Medikamente höher auf ihrem Radar zu platzieren als meine Endokrinologen, die dazu neigen, den aktuellen Stoffwechselstatus zu untersuchen. Dies sind jedoch keine starken A1c-senkenden Medikamente, und sie haben nachteilige Wirkungen.
Ich kann mir durchaus vorstellen, ein paar Anrufe von Leuten zu bekommen, deren Schritt zu jucken beginnt, nachdem sie Proben von SGLT2-Inhibitoren aus dem Schrank ihres Kardiologen erhalten haben. Beim nächsten Besuch beim Endokrinologen kann es überraschend sein, dass der DPP4-Inhibitor, der recht erfolgreich war, vom Kardiologen zugunsten von Liraglutid oder Empagliflozin abgesetzt wurde oder sogar Liraglutid zugesetzt wurde, ohne den DPP4-Inhibitor zurückzuziehen Dies korrigiert einen A1c von 10, 5% genauso effektiv wie andere therapeutische Optionen.
Das Verwischen der Grenzen, wer was verschreiben soll oder welche Gassen Ärzte verschiedener Disziplinen überqueren sollen, lädt zu Snafus ein. Daten aus diesen Studien zeigen jedoch deutlich, dass diese Diabetesoptionen für ausgewählte Patienten eine erweiterte Rolle spielen und wahrscheinlich nicht ausreichend genutzt werden.
Wird Diabetes an die Kardiologen gehen, genauso wie Osteoporose an die Gynäkologen und Hyperthyreose an unsere nuklearmedizinischen Brüder? Mein Gemeinschaftschef schien in seinen Vorhersagen manchmal fast hellsichtig zu sein.
Aber sie können uns niemals Hypophysentumoren wegnehmen, zumindest nicht diejenigen, die die Neurochirurgen nicht vollständig entfernen können.
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