2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
Hallo, ich bin Dr. Anne Peters, Direktorin der klinischen Diabetes-Programme an der University of Southern California, und heute werde ich mit Ihnen über die Meinungen von 3 Experten zu 1 Patienten sprechen. Ich war neulich auf einem Panel und am Ende unserer Gespräche wurden uns Fragen gestellt, und eine der Fragen war ein Fall, den ich mit Ihnen teilen werde.
Der Fall ist ein 59-jähriger Mann mit Typ-2-Diabetes und Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Er hatte vor ungefähr 4 Jahren einen Myokardinfarkt gehabt. Er war nicht gerade schlank, er war 5 '10 "und wog 260 Pfund; sein Blutdruck betrug 150/90 mm Hg, er hatte im Grunde alles, was der Arzt sich vorstellen konnte - Metformin, Glimepirid und Pioglitazon. Er war auf 70/30 Insulin, insgesamt etwa 100 Einheiten Insulin pro Tag (60 Einheiten am Morgen und 40 Einheiten vor dem Abendessen) und sein A1C betrug 10, 4%. Nichts, was dieser Arzt tun konnte, würde das A1C dieses Mannes senken.
Zusätzlich betrug sein LDL-Cholesterin (Low Density Lipoprotein) 150 mg / dl und seine Triglyceride 245 mg / dl. Dies war der Fall. Das erste Panelmitglied dachte an den Patienten und sagte: "Vergessen Sie die Glykämie, machen Sie sich keine Sorgen um die Behandlung. Sie werden diesen Patienten niemals besser unter Kontrolle bringen. Sie müssen sich nur auf die konzentrieren kardiovaskuläre Risikofaktoren, also senken Sie seinen Blutdruck auf weniger als 130/80, senken Sie seinen LDL auf weniger als 70, stellen Sie sicher, dass er Aspirin einnimmt, stellen Sie wirklich sicher, dass er maximal kardiovaskulär risikomodifiziert ist, und lassen Sie ihn bei seinem A1C von 10, Das ist das Beste, was Sie jemals bekommen werden, und wenn Sie ihn zu niedrig bekommen, werden Sie Hypoglykämie verursachen und dann werden Sie Probleme haben."
Ich denke, das war eine gute Antwort in dem Sinne, dass Sie diesen Patienten wirklich maximal risikomodifizieren müssen, was Herz-Kreislauf-Erkrankungen betrifft, aber mit 59 würde ich gerne glauben, dass er die Chance hat, lange genug zu leben, um Erfahrungen zu sammeln mikrovaskuläre Komplikationen wie Retinopathie, Neuropathie und Nephropathie, und das möchte ich verhindern. Ich weiß, dass ich das verhindern kann, indem ich seinen Blutzuckerspiegel senke.
Das zweite Panelmitglied sagte Folgendes: "Ich würde dem Patientenregime Liraglutid (Victoza®) hinzufügen." Ehrlich gesagt ist dies etwas, was üblicherweise getan wird. Es ist off-label, weil es noch nicht zugelassen ist, Victoza® zu Insulin hinzuzufügen, aber die Person, die darauf antwortet, stellte Folgendes fest: Wenn sie einmal täglich Victoza® hinzufügte und anfing, das Insulin zu reduzieren, möglicherweise mit weniger Insulin, Der Patient würde weniger essen, hätte nicht so viel Hypoglykämie und das Victoza® würde es dem Patienten ermöglichen, seine Insulindosis zu reduzieren, seinen Glukosespiegel zu senken und dann vielleicht auch Gewicht zu verlieren. Ich denke, das ist eine großartige Idee und ich denke, Victoza® könnte hier wirklich helfen.
Die Einschränkung bezüglich der Verwendung, da ich sagte, dass es nicht von der FDA zugelassen ist. Die andere Sache ist, dass Sie bei diesem Mann wirklich vorsichtig sein müssen, um sein Insulin angemessen zu reduzieren, und sicherstellen müssen, dass er mit Fingerstick-Blutzucker nachfährt. Vielleicht möchten Sie ihn sogar vom Glimepirid verjüngen lassen, damit er kein Medikament einnimmt, das auch Hypoglykämie verursachen kann. Wenn er idealerweise auf Metformin, 30 mg Pioglitazon, möglicherweise Basalinsulin wie Lantus® einmal täglich und Victoza® einmal täglich abgesetzt werden könnte, könnten Sie ihm wirklich helfen, sein Risiko für Hypoglykämie zu verringern Senken Sie seinen Blutzuckerspiegel, aber das könnte nicht funktionieren.
Das dritte Panelmitglied sagte Folgendes: "Ich würde die Sorge um den Glukosespiegel aufgeben und das kardiovaskuläre Risiko für den Moment aufgeben und ihn einfach zur bariatrischen Operation schicken." Das ist auch eine ziemlich gute Option, und in der Tat macht es sehr viel Sinn. Der Patient ist, wie gesagt, relativ jung, sein Body-Mass-Index beträgt 37 kg / m 2 und die bariatrische Chirurgie funktioniert wirklich. Es könnte eine sehr signifikante Verbesserung im Leben dieses Mannes sein, sowohl hinsichtlich seiner Glukosekontrolle als auch seines makrovaskulären Risikos, seines Blutdrucks, seiner Lipide usw.
Jetzt mag ich persönlich keine bariatrische Chirurgie. Es ist nicht so, dass ich nicht denke, dass es funktioniert, ich denke, dass es großartig funktioniert, und ich lasse meine Patienten bariatrisch operieren, aber ich mag es nicht in dem Sinne, dass es einfach so falsch erscheint, jemanden zerschneiden zu müssen und Ordnen Sie ihren Darm und ihren Magen-Darm-Trakt neu an, damit sie abnehmen, damit es besser wird, aber es gibt viele Patienten, bei denen dies wirklich die einzige Antwort ist, weil Sie sie mit anderen Maßnahmen nicht dahin bringen können, wo Sie sie haben möchten.
Ich denke, seltsamerweise sind all diese Antworten richtig und sie waren alle aus unterschiedlichen Perspektiven. Was ich mit diesem Patienten tun würde, ist wirklich daran zu arbeiten, sein Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu modifizieren. Ich würde versuchen, das Off-Label Victoza® hinzuzufügen, um zu sehen, ob ich ihn vom 70/30-Insulin abbringen und auf Basalinsulin umsteigen und sein Blut holen könnte Zucker und sein Gewicht sinken, und wenn das nicht funktioniert oder wenn der Patient wirklich an einer bariatrischen Operation interessiert ist, würde ich ihm das als Option geben. Ich würde mit ihm darüber sprechen - über Risiken und Vorteile. Ich denke, es ist wichtig anzumerken, dass bei einem Patienten, der so viele Medikamente gegen Diabetes einnimmt, seine Betazellen möglicherweise nicht vollständig auf Gewichtsverlust reagieren können und er möglicherweise immer noch Medikamente gegen seinen Diabetes einnimmt, aber zweifellos würde er ein Medikament einnehmen viel weniger.
Das zeigt nur, dass wir alle unterschiedliche Perspektiven mit demselben Endziel haben, was offensichtlich darin besteht, diesen Mann dazu zu bringen, auf alle Arten zu zielen und dies im Laufe der Zeit aufrechtzuerhalten. Dies war Dr. Anne Peters für Medscape.
