2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
Der Eckpfeiler der Pflege
Hallo. Ich bin Dr. Anne Peters, Direktorin der klinischen Diabetes-Programme an der University of Southern California. Heute werde ich einige Fragen beantworten, die viele Menschen zur Verwendung der neuen Stellungnahme der American Diabetes Association (ADA) und der European Association for the Study of Diabetes (EASD) zur Behandlung von Typ-2-Diabetes aufgeworfen haben. [1, 2]
Ich war Mitglied des Komitees, das die Stellungnahme verfasst hat, daher bin ich mit dem, was wir geschrieben haben, warum wir es geschrieben haben und was wir beim Verfassen der Stellungnahme gedacht haben, bestens vertraut. Ich bin jedoch auch ein Kliniker, und viele von Ihnen sind Kliniker. Deshalb wollte ich ansprechen, woran ich denke, wenn ich einen Patienten mit Typ-2-Diabetes sehe, und dabei die neue Stellungnahme berücksichtigen und wie ich sie nachverfolge.
Beginnen wir mit dem Lebensstil. Ich kann dir nicht sagen, wie wichtig der Lebensstil ist, und ich gebe niemals auf. Ich diskutiere den Lebensstil mit jedem Patienten bei jedem Besuch. Ich versuche, einen Trainingsplan zu erstellen, und ich spreche über Ansätze zur Gewichtsreduktion. Ich diskutiere immer darüber und ich höre nie auf zu glauben, dass Patienten Gewicht verlieren können. Selbst wenn sie zunehmen, weiß ich, dass sie abnehmen können. Ich arbeite damit, aber ich bin realistisch genug, um zu wissen, dass die meisten meiner Patienten Medikamente benötigen.
Metformin
In der Stellungnahme ist die erste medizinische Behandlung die Verwendung von Metformin. Metformin ist ein Medikament, das endlos positive Ergebnisse erzielt. Ich habe bereits über die Verwendung von Metformin gesprochen, aber es genügt zu sagen, dass es nahezu jeder Facette des Typ-2-Diabetes-Syndroms hilft. Es senkt den Blutzuckerspiegel und hilft, das Herz-Kreislauf-Risiko zu verringern. Es kann sogar dazu beitragen, das Risiko für Krebs und Alzheimer zu verringern
Das Problem mit Metformin ist, dass bei vielen Patienten gastrointestinale Nebenwirkungen auftreten, die die Anwendung einschränken. In den USA sind die 500-mg-Tabletten erhältlich. Ich bin nicht sicher, ob 250-mg-Tabletten verfügbar sind, aber wenn ich einen Patienten habe, der die niedrigste verfügbare Dosis nicht verträgt, schicke ich sie in eine Compoundier-Apotheke, um ein Metformin-Elixier zuzubereiten, damit sie mit einem Teelöffel beginnen können (50 mg). Ich finde im Allgemeinen, dass ich einen Patienten, der mit einer ausreichend niedrigen Dosis anfange und langsam genug vorangehe - beispielsweise 50 mg für 2 Wochen, 100 mg für die nächsten 2 Wochen usw. - bis zu einer angemessenen Dosis bearbeiten kann. Ich möchte die meisten Patienten zweimal täglich auf 1 g bringen, aber für einige Patienten reichen sogar 500 mg zweimal täglich aus und ich werde einen Nutzen sehen.
Ich neige dazu, hartnäckig zu sein, wenn es darum geht, Patienten dazu zu bringen, Metformin zu tolerieren. Wenn es zu einem Elixier verarbeitet wird, ist es bei Patienten, die die Standard-Anfangsdosis nicht tolerieren, viel einfacher zu titrieren.
Nehmen wir an, Metformin reicht nicht aus - das Hämoglobin A1c eines Patienten bleibt über Ihrem Ziel für den Patienten (und nicht jeder sollte das gleiche Ziel haben; es hängt von Komorbiditäten, Alter, Krankheitsdauer usw. ab) Ziel für einen Patienten ist ein A1c unter 7%, ein ziemlich normales Ziel. Nach dem Algorithmus haben Sie unendlich viele Möglichkeiten. Sie können ein Sulfonylharnstoff-Mittel, einen Dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4) -Inhibitor, einen Glucagon-ähnlichen Peptid-1 (GLP-1) -Rezeptoragonisten, Insulin oder ein Thiazolidindion starten. In gewisser Hinsicht hilft Ihnen das nicht sehr Schauen wir uns also einen einzelnen Patienten klinisch an.
Lassen Sie uns die Kostenüberlegungen vorerst beiseite werfen (wir werden gleich darauf zurückkommen). In den meisten Fällen füge ich ein Mittel hinzu, das keine Gewichtszunahme verursacht - eines, das hoffentlich zu Gewichtsverlust führt - und keine Hypoglykämie verursacht. Das ist der ideale Agent. Für diese Vorteile haben wir einen DPP-4-Inhibitor oder einen GLP-1-Rezeptoragonisten.
DPP-4 oder GLP-1?
Wie wähle ich zwischen diesen beiden Agenten? Ich neige dazu, 2 verschiedene Kriterien zu verwenden. Wenn ich einen Patienten habe, dessen Hauptziel es ist, Gewicht zu verlieren (zum Beispiel einen Patienten, der hart arbeitet, aber deutlich über seinem Zielgewicht bleibt und weitere 5 bis 10 Pfund verlieren möchte), werde ich einen GLP-1-Rezeptoragonisten wählen, weil Es ist das einzige Mittel, das bei den meisten Menschen mit Gewichtsverlust in Verbindung gebracht wird. Es mag nicht viel Gewicht sein, aber für viele Patienten ist es vorteilhaft, auch nur ein paar Pfund abzunehmen und sie zu motivieren, mehr Gewicht zu verlieren.
Bei einem Patienten, der abnehmen möchte, werde ich den GLP-1-Rezeptoragonisten wählen. Wenn es darum geht, das Gewicht zu halten und eine Hypoglykämie zu vermeiden, ist entweder der DPP-4-Inhibitor oder der GLP-1-Rezeptoragonist wirksam. Ein DPP-4-Hemmer ist etwas einfacher, da er eher eine Pille als eine Injektion ist und nur sehr wenige Nebenwirkungen hat. Bei meinen Patienten sehe ich mit dem GLP-1-Rezeptoragonisten tendenziell eine etwas robustere A1c-Reduktion als mit einem DPP-4-Inhibitor.
Angenommen, ich habe einen Patienten mit einem A1c-Wert von 8% und möchte ihn unter 7% senken. Für diesen Patienten werde ich einen GLP-1-Rezeptoragonisten gegen einen DPP-4-Inhibitor wählen. Wenn der A1c-Wert eines Patienten 7, 5% oder 7, 4% beträgt und ich ihn unter 7% senken möchte, ist die Zugabe eines DPP-4-Inhibitors sehr sinnvoll. Ich schwitze nicht zu viel über diese Wahl, denn wenn ein Patient einen DPP-4-Inhibitor ausprobieren möchte, um eine Injektion zu vermeiden, werde ich das versuchen, und wenn es nicht funktioniert, wechsle ich sie. Ich versuche mit den Wünschen und Wünschen des Patienten zu arbeiten.
Das Schöne an diesen beiden Wirkstoffklassen - DPP-4-Inhibitoren und GLP-1-Rezeptoragonisten - ist, dass sie keine Hypoglykämie verursachen und entweder Gewichtsneutralität oder Gewichtsverlust verursachen können. In Bezug auf die Kosten sind beide teure Arzneimittel und beide Arzneimittelklassen sind seit relativ kurzer Zeit auf dem Markt, 5-6 Jahre statt 10-20 Jahre. Wir haben keine Daten zur langfristigen Nachsorge.
Sulfonylharnstoff-Mittel
In Bezug auf Sulfonylharnstoff-Wirkstoffe scheint eine ganze Welt von Menschen diese Medikamente zu hassen, aber ich bin keiner von ihnen. Es ist nicht meine Lieblingsklasse von Medikamenten - meine Lieblingsmittel sind diejenigen, die keine Hypoglykämie und Gewichtszunahme verursachen. Die Sulfonylharnstoffmittel wirken jedoch. Sie gibt es schon sehr lange. In der britischen prospektiven Diabetesstudie - einer sehr guten Langzeitdiabetesstudie - waren Sulfonylharnstoffmittel hilfreich. Sie waren Teil der Mischung bei den Patienten, die intensiv behandelt wurden. Sie sind mit einer Verringerung sowohl mikro- als auch makrovaskulärer Ereignisse verbunden.
Ich würde argumentieren, dass die Sulfonylharnstoff-Wirkstoffe keine schrecklichen Medikamente sind, und obwohl sie in vielen Fällen nicht meine erste Wahl sind, senken sie den Blutzuckerspiegel mit den Vorbehalten, dass sie Hypoglykämie und Gewichtszunahme verursachen und mit einem fortschreitenden Beta-Zell-Versagen verbunden sind. So ist Metformin. Die Thiazolidindione sind die einzige Klasse von Arzneimitteln, von denen bisher nicht nachgewiesen wurde, dass sie ein progressives Beta-Zell-Versagen verursachen, was Teil der Naturgeschichte von Typ-2-Diabetes ist. Trotzdem bin ich nicht dagegen, einem Patienten ein Sulfonylharnstoff-Mittel hinzuzufügen.
Das Mittel, das ich benutze, ist Glimepirid. Ich benutze selten Glyburid - es ist weniger wirksam als Glimepirid. Manchmal verwende ich kurz wirkendes Glipizid als vorzeitiges Insulinsekretagogum. Das Schöne an den Sulfonylharnstoff-Wirkstoffen ist nicht nur, dass sie den Blutzuckerspiegel senken, sondern auch, dass sie sehr kostengünstig sind und eine lange Geschichte haben. Diese Wirkstoffe sind mit Bedenken hinsichtlich des kardiovaskulären Risikos verbunden, aber sie sind nützlich bei Patienten, die sehr hyperglykämisch sind oder bei denen die Kosten einiger dieser anderen Wirkstoffe unerschwinglich sind. Die Kosten sind wichtig für die Auswahl von Medikamenten für viele unserer Patienten, die nur über begrenzte Budgets verfügen.
Thiazolidindione
Die nächste Klasse sind die Thiazolidindione, deren einziges verfügbares Mittel Pioglitazon ist. Ich mag Pioglitazon immer noch, weil ich glaube, dass es dazu beiträgt, die Betazellfunktion im Laufe der Zeit aufrechtzuerhalten, aber ich neige dazu, eine sehr niedrige Dosis zu verwenden - in den meisten Fällen nur 15 mg und gelegentlich 30 mg. Umgekehrt kann ich am Montag, Mittwoch und Freitag 15 mg verschreiben, und bei vielen Patienten sehe ich eine deutliche Verbesserung des Blutzuckerspiegels mit sehr geringer Gewichtszunahme oder Ödemen, die zwei Nebenwirkungen der Thiazolidindione sind. Sie verursachen keine Hypoglykämie, dies muss jedoch mit dem Risiko einer Gewichtszunahme und Flüssigkeitsretention in Einklang gebracht werden. Ich bin also nicht gegen die Verwendung von Pioglitazon, aber ich werde es normalerweise verwenden, nachdem ich einen DPP-4-Inhibitor oder einen GLP-1-Rezeptoragonisten verschrieben habe. Ich füge Pioglitazon in einer niedrigeren Dosis hinzu, um die Insulinsensitivität zu verbessern und die Patienten zum Ziel zu bringen.
Einer der Gründe, warum die Thiazolidindione in meinem Paradigma weiter unten stehen, sind ihre Kosten. In den Vereinigten Staaten bleiben die Thiazolidindione teuer - obwohl sie bald als Generika erhältlich sein werden - und in anderen Ländern sind sie billiger. Und sie arbeiten. Ich bin jedoch etwas besorgt über die höheren Dosen (z. B. 45 mg), da sie mit Osteoporose oder zumindest einem erhöhten Risiko für Knochenbrüche, Makulaödeme und Herzinsuffizienz verbunden sein können. Also benutze ich eine niedrigere Dosis und dies scheint weniger Nebenwirkungen hervorzurufen.
Sie können an dieser Stelle Insulin hinzufügen; das ist sicherlich eine Option. Ich füge Metformin Basalinsulin hinzu, und sogar NPH-Insulin wirkt. Sie können fast jedes Insulin über Nacht hinzufügen, um den nüchternen Blutzucker zu senken und das Metformin als orales Mittel fortzusetzen. Ich neige jedoch dazu, an dieser Stelle kein Insulin zu verschreiben, wenn ich nicht muss, da dies zu Gewichtszunahme und Hypoglykämie führt. Ich neige dazu, es für einen späteren Schritt zu reservieren.
Insulin- und Arzneimittelkombinationen
Der nächste Schritt (der dritte Schritt) beinhaltet eine kompliziertere Mathematik, da Sie Medikamente hinzufügen möchten, die mit den Medikamenten, die der Patient bereits einnimmt, sinnvoll sind. Ich neige dazu, niedrigere Dosen von Pioglitazon und Sulfonylharnstoff, maximale Dosen von GLP-1-Rezeptoragonisten oder DPP-4-Inhibitoren zu verwenden, und als dritte Linie kann ich ein Thiazolidindion oder Basalinsulin hinzufügen, um den Patienten auf den 2 Medikamenten zu halten, die Sie wurden anfangs gestartet.
Wenn ich zu einem komplizierteren Behandlungsschema gehe, halte ich die Patienten im Allgemeinen mit den Wirkstoffen, die sie eingenommen haben, einschließlich Basalinsulin. Ich kann das Sulfonylharnstoff-Mittel wegnehmen, wenn ich Insulin zu den Mahlzeiten hinzufüge. Ich füge im Allgemeinen nur Insulin für die größte Mahlzeit oder für die Frühstücksmahlzeit und die größte Mahlzeit später am Tag hinzu und versuche, die Patienten ins Gleichgewicht zu bringen.
In der Zwischenzeit arbeite ich mit Patienten am Lebensstil, versuche sie dazu zu bringen, sich zu halten oder zu verbessern, und gebe den Patienten die Möglichkeit einer bariatrischen Operation, die irgendwo dazu passt, um Patienten dazu zu bringen, weniger Medikamente zu nehmen. Für viele Patienten ist dies entweder keine Option oder sie möchten sich nicht unterziehen.
Auf diese Weise verwende ich diese Algorithmen klinisch und treffe Entscheidungen für meine Patienten, basierend auf ihren eigenen Umständen. Es gibt viele Überlegungen wie Gesundheit, Komorbiditäten, finanzielle Umstände usw. Wir haben jetzt genügend Werkzeuge, wie auch immer wir sie verwenden, um Patienten dazu zu bringen, den Blutzuckerspiegel anzuvisieren. Gleichzeitig bin ich mir bewusst, dass ich sowohl ihre Lipide als auch ihren Blutdruck behandeln muss, um eine Kombination zu schaffen, die meinem Patienten hoffentlich in Bezug auf sein Leben und ihre Gesamtergebnisse maximal zugute kommt.
Dies war Dr. Anne Peters für Medscape. Vielen Dank.
