2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
Eine Explosion neuer Diabetes-Behandlungen
Anne L. Peters, MD: Hallo. Ich bin Dr. Anne Peters. Ich bin heute hier mit Dr. Ele Ferrannini, Professor für Medizin an der Universität von Pisa. Heute werden wir uns mit der schwierigen Frage befassen, wie all das, was bei der Behandlung von Diabetes neu ist, synthetisiert und praktikabel gemacht werden kann.
Warum sagen Sie uns nicht Ihre Perspektive, einen Überblick darüber, was wir zur Behandlung von Diabetes in den letzten Jahren haben?
Eleuterio Ferrannini, MD, PhD: Ich denke, was an Diabetes wirklich auffällt, ist, dass in relativ kurzer Zeit eine Reihe neuer Medikamente und Ansätze verfügbar geworden sind, während sich die Behandlung und Behandlung von Diabetes zuvor im Wesentlichen in einer Phase befand der Stagnation. Dies steht im Gegensatz zu dem, was bei Bluthochdruck beobachtet wurde, wo im Laufe der Zeit eine stetige Entwicklung neuer Medikamente stattgefunden hat.
Das andere interessante ist, dass es mehrere Ziele gibt. Es ist nicht nur die Glukose oder das glykierte Hämoglobin (A1c), sondern auch das Gewicht, die Vorbeugung von Hypoglykämie und die Korrektur der grundlegenden pathophysiologischen Defekte bei Diabetes. Einerseits sollte dies nicht allzu überraschend sein, da wir wissen, dass Diabetes eine systemische, multifaktorielle und polygene Krankheit ist. Es macht weltweit Sinn, dass es mehrere therapeutische Ziele geben sollte.
Die Schwierigkeit für Ärzte besteht darin, dass alle diese Ansätze in relativ kurzer Zeit verfügbar sind. Obwohl ich glaube, dass es sich auf lange Sicht als Vorteil und Vorteil herausstellen wird, kann es zunächst verwirrend sein, da Ärzte möglicherweise Schwierigkeiten haben, die beste Behandlung für den einzelnen Patienten mit so vielen offenen Optionen zu finden.
Dr. Peters: Ja. Ich denke, eine andere Sache, die es verwirrend macht, ist, dass es nicht nur alle Klassen von Drogen gibt, sondern dass es innerhalb der Klassen für jeden Agenten unterschiedliche Namen gibt. Dann gibt es all diese Kombinationen, die alle ihre eigenen Namen haben. Alles variiert von einmal am Tag über einmal in der Woche über oral bis injiziert. Ich denke, es ist sehr wichtig für die Praktizierenden, die Klassen selbst zu verstehen und dann zu verstehen, wie sie zusammenwachsen.
Auswahl eines ersten und zweiten Agenten
Was ist dein primäres Ziel? Wenn Sie einen Patienten mit Typ-2-Diabetes haben, dessen A1c 9% oder 10% beträgt und der 45 Jahre alt ist, woran denken Sie, wenn Sie mit der Therapie beginnen?
Dr. Ferrannini: Als erstes sammle ich so viele Informationen wie möglich über diesen Patienten:
- Wie hat er von seinem Diabetes erfahren?
- Wie lange ist er schon Diabetiker?
- Gibt es eine Familiengeschichte von Diabetes?
- Was ist sein Blutdruck?
- Was ist sein Serumlipidprofil?
- Was ist seine Nierenfunktion?
- Gibt es eine Vorgeschichte von Allergien oder Unverträglichkeiten gegenüber anderen Medikamenten?
- Wie ist seine familiäre Situation, nicht nur auf sozioökonomischer Ebene, sondern auch auf familiärer Ebene?
Sobald ich alle diese Informationen zusammengestellt habe, denke ich darüber nach, den Patienten über Diabetes zu informieren. Er weiß vielleicht schon viel, hat aber Vorurteile oder falsche Vorstellungen darüber. Vielleicht war er im Internet und hat einige seltsame Dinge über diese oder jene Droge usw. gefunden. Ich denke, es ist heutzutage entscheidend, dass die verfügbaren Informationen korrekt sind, durch Beweise gestützt werden und beim ersten Kontakt mit der Patienten, bevor Sie ins Gespräch über mögliche therapeutische Möglichkeiten und was am besten zu seinem Stadium des Diabetes passt.
Dr. Peters: Beginnen Sie immer mit Metformin?
Dr. Ferrannini: Ich denke, ich würde das tun, wenn es dem Patienten noch nicht gegeben wurde. Sie können von Metformin nichts Schlechtes erwarten, außer Intoleranz. In diesem Fall stoppen Sie es. Andernfalls werden Sie diesen Patienten nach vernünftigen Empfehlungen innerhalb von höchstens 3 Monaten wieder sehen. Wenn Metformin nicht ausreicht, haben Sie eine Reihe von Optionen. Ich finde das durchaus vernünftig.
Dr. Peters: Wir sprechen im zweiten Schritt über alle Entscheidungen. Dies ist der Schritt, bei dem jeder verwirrt zu sein scheint, auch weil die Richtlinien deutlich machen, dass es keinen bestimmten Weg gibt, sich zu entscheiden. Jeder übt in einer anderen Umgebung. Patienten haben unterschiedliche Vorlieben. Wenn Sie jemanden behandeln und den zweiten Schritt wählen - sagen wir einfach, dass die Kosten kein Problem sind, können Sie jeden gewünschten Schritt verwenden und die Nierenfunktion normal ist -, welchen nächsten Schritt neigen Sie dazu?
Dr. Ferrannini: Ich denke, dass die verschiedenen Klassen oraler Wirkstoffe in Bezug auf Wirksamkeit und Sicherheit ausreichend stark sind, so dass es mir nichts ausmacht, eine orale Kombination entweder über Metformin oder in dreifacher Kombination zu versuchen, weil wir wissen, dass Dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4) -Inhibitoren sind sehr gut verträgliche Arzneimittel. Wir wissen, was wir von ihnen erwarten können. Wir wissen, dass sie gewichtsneutral sind. Sie selbst verursachen keine Hypoglykämie, also können wir uns für diese entscheiden.
Die Glucagon-ähnlichen Peptid-1 (GLP-1) -Rezeptoragonisten haben fast das gleiche Profil, sind jedoch injizierbar, sodass sie möglicherweise nicht den Präferenzen des Patienten entsprechen.
Jetzt haben wir die Inhibitoren des Natriumglukose-Cotransporters 2 (SGLT2), die einfach aufgrund des völlig anderen Wirkmechanismus mit allem und jedem kombiniert werden können. Wir haben gute Chancen, von der Gewichtskontrolle zu profitieren, Hypoglykämie zu vermeiden und den Blutdruck zu senken, was im Bereich der Wirkung liegt, die Sie mit einem blutdrucksenkenden Medikament sehen würden. Auch hier kommt es darauf an, ob der Patient hypertensiv ist oder nicht. Ich halte es nicht für unangemessen, zuerst einen mündlichen Ansatz zu versuchen.
Dr. Peters: Das macht Sinn. In Bezug auf Injektionen kommt es häufig zu Rückschlägen, obwohl meine Patienten mit den einmal wöchentlichen GLP-1-Rezeptoragonisten nichts dagegen zu haben scheinen. Einige der Techniken, bei denen Sie die Nadel nicht sehen müssen, machen es viel einfacher.
Dr. Ferrannini: Ja. Ich habe vergessen zu erwähnen, Anne, dass eine Sache, die neu ist und aufgrund dieser erhöhten Verfügbarkeit von Werkzeugen passiert ist, ist, dass das therapeutische Rüstzeug für Typ-1-Diabetes erweitert wird. Ich finde das von besonderem Interesse, weil die Typ-1-Diabetes-Behandlung Insulin, Insulin, Insulin, Insulin war und wir jetzt bessere Insuline und verschiedene Insuline haben. Die Insulinbehandlung als Wissenschaft und als Konzept wird überarbeitet und wiederentdeckt.
Es gibt auch neue Daten, dass einige der neuen Medikamente, die für Typ-2-Diabetes entwickelt wurden, möglicherweise einen Nutzen in Verbindung mit Insulin bei Typ-1-Diabetes zeigen. Für die Diabetiker insgesamt ist dies definitiv ein Fortschritt.
Dr. Peters: Ja. Für alle Diabetiker macht diese Explosion neuer Technologien und Behandlungen das Leben einfacher und besser, wenn auch vielleicht komplizierter.
Ist es ausreichend zu sagen, dass Ihre Wahl eines Wirkstoffs - der auf Typ-2-Diabetes zurückgeht - etwas ist, das keine Hypoglykämie verursacht, keine Gewichtszunahme verursacht und im Idealfall einen Gewichtsverlust verursacht und relativ einfach ist, wie beispielsweise eine Pille einmal ein Tag oder eine Injektion einmal am Tag oder einmal pro Woche?
Dr. Ferrannini: Ja.
Fürchte dich nicht vor dem Insulin
Dr. Peters: Wie beginnen Sie die Behandlung, wenn Sie bei einem Typ-2-Diabetiker zu Insulin übergehen?
Dr. Ferrannini: Ich denke, die Erfahrungen und Daten, die ich in den letzten 5 Jahren gesammelt habe, zeigen ziemlich überzeugend, dass Basalinsulin ein Fortschritt gegenüber dem ist, was wir zuvor hatten. Dies erklärt offensichtlich, warum ähnliche Basalinsuline schneller entwickelt werden, was für einige Kollegen verwirrend wäre, aber von Vorteil ist, da mehr Optionen zur Verfügung stehen. Wieder denke ich, dass sich die Wissenschaft der Insulinbehandlung verbessert hat.
Dr. Peters: Ich sage den Praktizierenden, sie sollen niemals Angst vor dem nächsten Schritt haben. Jedes Mal, wenn ich Patienten sehe, liegt es oft daran, dass jemand - sie oder der Arzt - nicht mit dem Insulin beginnen oder die Therapie vorantreiben wollte. Ich denke, wir müssen die Leute wirklich ermutigen, nicht zu warten, denn wenn Sie einen A1c von 8% haben, ist es viel einfacher, ihn zum Ziel zu bringen, wenn Ihr Ziel weniger als 7% beträgt, als wenn Sie warten, bis der A1c 9% beträgt.
Dr. Ferrannini: Ja.
Dr. Peters: Für viele der Praktizierenden, die ich kenne, gibt es dort eine große Barriere, obwohl sie theoretisch verstehen, wie man Insulin verwendet. Insulin ist für mich nur eines dieser Instrumente. Es sollte nicht so groß sein. "Oh mein Gott, es wird Insulin sein." Ich finde Insulin einfach zu unterrichten, einfach zu verwenden und die meisten Patienten, die ich habe, sind in der Lage, sich selbst anzupassen. Ich bringe ihnen bei, wie man die Dosis erhöht, und es scheint sehr gut zu funktionieren, zumindest in meiner Klinik.
Dr. Ferrannini: Und es gibt Untersuchungslinien zu noch besseren Insulinen. Eines Tages haben wir möglicherweise intelligente Insuline, die fast physiologisch auf den Glukosespiegel reagieren, also stimme ich Ihnen zu.
Bildung eines Partnerschaftspakts
Aus meiner Sicht ist der gesamte Prozess von Anfang an von entscheidender Bedeutung, wenn Sie den Patienten zum ersten Mal sehen, weil Sie Spuren hinterlassen möchten. Dies muss in Form einer Verhandlung geschehen, eines Vertrags, den Sie mit dem Patienten unterzeichnen, damit dieser umfassend über die Ziele informiert ist und mit der Strategie übereinstimmt, die Sie schließlich vorschlagen. Ich denke, dies ist der beste Weg, um die Compliance dieses Patienten zu erreichen.
Wir wissen, dass in der gesamten Medizin das Hauptproblem bei der Behandlung einer Krankheit die Einhaltung von Vorschriften ist, wenn nur die Pille oder die Injektion eingenommen wird. Wenn Sie den Patienten von Anfang an in diese kollaborative Stimmung einprägen, können Sie an Compliance gewinnen. Ich denke, das ist ein sehr guter Grund, um Erfolg zu erwarten.
Dr. Peters: Ich würde zwei Dinge hinzufügen. Man spricht über Nebenwirkungen bei Patienten. Ich gehe immer durch, was der Patient lesen wird, weil viele meiner Patienten dort rausgehen und sich Blogs ansehen, in denen steht: "Dieses Ding kann Krebs verursachen. Es kann dieses Problem verursachen." Ich diskutiere immer die Nebenwirkungen.
Ich versuche auch, meinen Patienten niemals das Gefühl zu geben, beurteilt zu werden, denn wenn ihr Vertrag mit mir für X, Y und Z gilt und sie diese Ziele nicht erreichen, möchte ich immer noch, dass sie zurückkommen. Ich sage den Leuten immer, dass ich mit ihnen Ziele schaffen kann, aber ich möchte auch nicht, dass sie nicht zurückkommen und mich sehen.
Sie müssen das Eigentum übernehmen. Ich bin nicht derjenige, der die Pille nimmt oder meinen Lebensstil ändert, weil schlechte Gewohnheiten fast jede Medizin übertreffen können. Ich stimme jedoch voll und ganz zu, dass es unglaublich hilfreich ist, mit dem Patienten zusammenzuarbeiten, Partner zu werden und diesen Pakt zu schließen, da er tatsächlich das tun muss, was wir sagen. Wir müssen zusammenarbeiten.
Dr. Ferrannini: Eine andere Sache ist, dass viele Patienten heutzutage neugierig auf den Wirkungsmechanismus des Arzneimittels sind, den Sie vorschlagen werden. Eine Frage, die mir häufig gestellt wird, lautet: "Sie geben mir diese Pille. Was ist also falsch? Welcher Aspekt von Diabetes, auf welchen Defekt wird dieses Medikament abzielen?"
Ich denke, dass einfache, aber genaue Informationen von entscheidender Bedeutung sind und nicht mit dem Bildungsniveau des Patienten korrelieren. Selbst ein Patient mit einem relativ niedrigen Bildungsniveau wird die Frage stellen. Man muss bereit sein, diese Frage zu beantworten und zu erklären, dass die Liste der Nebenwirkungen und Sicherheitsbedenken Teil der Art und Weise ist, wie Arzneimittelentwicklung und Medizin heutzutage praktiziert werden. Wenn jedes dieser aufgeführten unerwünschten Ereignisse eintreten würde, hätten wir keine Medikamente für irgendeine Krankheit. Es ist wichtig, diese Nebenwirkungen in einen Zusammenhang zu bringen, insbesondere diejenigen, die relativ häufig und vermeidbar sind.
Dr. Peters: Richtig. Es vermeidet diese Nebenwirkungen und sagt: "Ich werde Ihr Kreatinin überprüfen. Wir werden sicherstellen, dass Ihre Nierenfunktion in Ordnung ist." Es hilft den Menschen, sich sicher zu fühlen.
Dr. Ferrannini: Fragen Sie beispielsweise bei den SGLT2, ob der Patient jemals eine Genitalinfektion hatte, und warnen Sie gegebenenfalls davor, dass diese während der Behandlung erneut auftreten kann.
Dr. Peters: Gibt es ein Tool oder eine Ressource, auf die Sie Erstversorger verweisen, damit diese mehr über alle Arzneimitteloptionen und -behandlungen erfahren?
Dr. Ferrannini: Nein. Ich denke, dass der persönliche Kontakt mit dem Arzt immer noch ein wesentliches Element der Medizin ist. Eigentlich habe ich die gegenteilige Sorge, dass die Überflutung mit Richtlinien das klinische Urteilsvermögen des Arztes verschleiert und die einzigartige Beziehung schwächt. Wenn Sie ein Patient sind - selbst als Arzt, wenn Sie ein Patient werden, weil Sie irgendwie krank geworden sind -, wissen Sie, dass Sie das Gesicht des vor Ihnen stehenden Arztes mit anderen Augen betrachten. Es kommt sofort zu einer Reaktion, sich in die Hände Ihres Kollegen zu geben und selbstbewusst sein zu wollen.
Dr. Peters: Das ist ein faszinierender Ansatz. Ich mag es wirklich. Ich denke, das ist das, was ich in meiner eigenen Praxis mache. Manchmal wünschte ich mir, ich hätte einfachere Werkzeuge, um einen Patienten zu unterrichten oder zu geben, wenn ich versuche, die Entscheidungen zu erklären, die er hat, aber es ist schwierig zu vereinfachen. Und es geht um Vertrauen. Wenn Sie dem Arzt oder dem Anbieter nicht vertrauen, werden Sie nie irgendwohin gelangen, daher stimme ich voll und ganz zu. Vertrauen Sie mir, ich bin ein Handhalter mit den besten von ihnen.
Neue Entwicklungen am Horizont
Gibt es eine neue Entwicklung, die Sie für am aufregendsten halten, etwas am Horizont, das nicht auf dem Markt ist? Was haben Sie darüber gelernt oder gehört, von dem Sie glauben, dass es die Art und Weise, wie wir Menschen mit Diabetes behandeln, weiter verändern könnte?
Dr. Ferrannini: Es wird den ersten Bericht über die Ergebnisse einer Studie zu kardiovaskulären Ergebnissen unter Verwendung eines Mitglieds der SGLT2-Inhibitorklasse geben. [1] Es wird sehr interessant sein zu sehen, welche Art von Herz-Kreislauf-Schutz in welcher Kategorie von Patienten erreicht wurde und ob es möglich sein wird, herauszufinden, welche der Wirkungen der Medikamente zum Herz-Kreislauf-Schutz beigetragen haben könnten, wenn dies der Fall ist was die Studie zeigt.
Ich gehe davon aus, dass dies ein Thema für lang anhaltende Diskussionen zwischen Arzneimittelentwicklern, Wissenschaftlern, Ärzten und Patienten sein wird, da dies die erste moderne randomisierte kontrollierte Studie ist, die eine Verringerung des kardiovaskulären Risikos bei Patienten zeigt, die aufgrund ihres hohen Gehalts rekrutiert wurden kardiovaskuläres Risiko. Es wird das Paradigma umdrehen, dass, wenn Herz-Kreislauf-Schäden zu weit fortgeschritten sind, es zu spät ist, einzugreifen oder sie umzukehren, das Restrisiko für den Patienten immer noch überwältigend wäre. Ich denke, das sind gute Nachrichten.
Dr. Peters: Ja. Alles, was wir tun können, um diese komplexe Krankheit, die makrovaskuläre und mikrovaskuläre Risiken birgt, zu nehmen, zu verbessern und so wenig Pillen oder Behandlungen wie möglich zu verwenden, macht alle glücklich. Dies erleichtert uns die Arbeit als Kliniker, da wir den Patienten nicht so viele Medikamente mitteilen müssen. Es wird das Leben leichter machen.
Das Fazit
Was wir gesagt haben, ist, dass es all diese Möglichkeiten gibt und Ärzte die verfügbaren Möglichkeiten verstehen müssen. Sie müssen die Patienten dazu bringen, die Optionen, die Nebenwirkungen, die Vorteile und das Ziel der Behandlung von Diabetes zu verstehen, das darin besteht, Gewichtszunahme und Hypoglykämie zu minimieren, die A1c-Reduktion zu maximieren und Gewicht zu verlieren.
Wir haben viel zu tun, was wir vorher nicht hatten. Ärzte sollten keine Angst haben, die neuen Behandlungen auszuprobieren, aber sie müssen auch vorsichtig sein, um sicherzustellen, dass sie sich der Nebenwirkungen und der auftretenden Nebenwirkungen bewusst sind. Ich kann nicht sicher wissen, dass ein Medikament in Zukunft keine Nebenwirkungen haben wird, aber ich habe wirklich das Gefühl, dass meine Patienten darauf vertrauen, dass ich es ihnen sage oder mir dessen bewusst bin. Sie vertrauen darauf, dass ich weiß, was los ist.
Dr. Ferrannini: Natürlich. Es lohnt sich wahrscheinlich, Ihrem Patienten zu sagen, dass es Diabetikern viel besser geht.
Dr. Peters: Das sage ich ihnen, ja.
Dr. Ferrannini: Zum Beispiel hat ein kürzlich veröffentlichter Artikel aus den USA gezeigt, dass die Inzidenz schwerwiegender vaskulärer Komplikationen durch Diabetes um 50% gesunken ist. [2] Wir haben neulich erfahren, dass Diabetes in Europa nicht mehr die häufigste Ursache für Blindheit ist [3], und dies ist das erste Mal seit vielen, vielen Jahren.
Einerseits können wir den Patienten seinen Zustand nicht unterschätzen lassen, aber wir wollen keinen Pessimismus und Hoffnungslosigkeit einbringen, weil Fortschritte erzielt wurden.
Dr. Peters: Enorme Fortschritte, und ich denke, wir alle müssen das berücksichtigen. Als ich die Daten aus den USA sah, die letztes Jahr veröffentlicht wurden, [3, 4] fühlte ich mich so bestätigt. Im Laufe meiner Karriere sind die Ergebnisse bei unseren Patienten nur besser geworden. Wir machen eine echte Beule in dieser sehr komplizierten Krankheit.
Ich möchte Ihnen dafür danken, dass Sie heute zu mir gekommen sind. Dies war Dr. Anne Peters für Medscape.
