2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
Zu Beginn eines jeden Jahres veröffentlicht die American Diabetes Association (ADA) ihre neuen Versorgungsstandards. In ihren Standards für die medizinische Versorgung bei Diabetes im Jahr 2018 [1] lautet die eigentliche Überschrift, wie sie die Daten der Studien zu kardiovaskulären Ergebnissen (CV) [2, 3, 4] in die Leitlinien aufgenommen haben.
Zusammenfassend integrieren diese Standards den bekannten CV-Krankheitsstatus einer Person in Schritt zwei in den Behandlungsalgorithmus. Die Erstlinientherapie für Typ-2-Diabetes ist immer noch Lebensstil und Metformin, aber wenn Sie zu diesem zweiten Schritt der Hinzufügung einer Zweitlinientherapie - dem Doppeltherapieschritt - übergehen, teilen die Versorgungsstandards die Welt in Menschen mit atherosklerotischer CV-Krankheit und diejenigen, die es nicht tun.
Diejenigen, die keine CV-Krankheit haben, haben eine ganze Welt der Wahl in Bezug auf ein Second-Line-Mittel, aber für diejenigen, die eine CV-Krankheit haben, empfiehlt die ADA, ein Mittel hinzuzufügen, von dem gezeigt wurde, dass es einen Nutzen für die CV-Krankheit hat, oder den CV zu reduzieren Sterblichkeit oder beides. In den Leitlinien werden Arzneimittel erörtert, die die CV-Ergebnisse verbessern und die Mortalität senken, und sie enthalten Empagliflozin und Liraglutid als zwei Wirkstoffe, die dies tun. Dann beschreiben sie Agenten, von denen bekannt ist, dass sie CV-Ereignisse reduzieren. Canagliflozin ist als der Agent aufgeführt, der das tut.
In diesem zweiten Schritt empfiehlt die ADA den Ärzten, ein Mittel zu wählen, das CV-Vorteile für Patienten mit bekannter CV-Krankheit bietet. Dies ist auch in der Abbildung des Behandlungsalgorithmus enthalten, die gegenüber den letzten Jahren geändert wurde. In der Abbildung selbst sind die Medikamente nicht aufgeführt. Vielmehr verweist es den Leser auf eine Tabelle, Tabelle 8.1, in der alle Medikamente zur Behandlung von Diabetes und eine ganze Reihe von Merkmalen aufgeführt sind. Die Tabelle enthält 11 Spalten und acht Zeilen. Dies ist die grundlegende Anleitung für einen Praktiker bei der Wahl der Zweitlinientherapie.
Wo ist die Hilfe?
Ich persönlich finde diese Tabelle nicht hilfreich. Es führt mich nicht, sondern erfordert, dass ich jede dieser Arzneimittelbeschreibungen durchlese.
Tabelle 8.1 listet grundlegende klinische Merkmale auf. In einer zweiten Tabelle, Tabelle 8.2, werden alle grundlegenden Wirkmechanismen der einzelnen Agenten beschrieben. Eine dritte Tabelle, Tabelle 8.3, befasst sich mit den Endkosten dieser Medikamente.
Somit können Sie den Algorithmus nicht mehr einfach durchgehen, um zu verstehen, welche Behandlung Sie bei Ihrem Patienten anwenden sollten und wann Sie sie anwenden sollten. Dies ist ein Problem, mit dem viele Erstversorger ständig konfrontiert sind. Sie wissen nicht, welches Medikament der zweiten und dritten Linie sie verwenden sollen.
Ziel ist es, uns zu ermutigen, die Therapie für unsere Patienten zu individualisieren.
Sie können ein injizierbares Mittel als Teil Ihrer Zweitlinientherapie verwenden. Wenn Sie jedoch am Ende der anfänglichen Algorithmuszahl angelangt sind, springen Sie zu einer Seite mit dem Titel "Basalinsulin starten". Die Therapie mit Glucagon-ähnlichen Peptid-1 (GLP-1) -Rezeptoragonisten plus Basalinsulin wird kaum diskutiert. Stattdessen sprechen sie viel über die Verwendung von prandialem Insulin und darüber, wie Patienten mit dieser Kombination beginnen können. Das Problem dabei ist jedoch, dass der Patient möglicherweise bereits eine injizierbare Kombinationstherapie erhält.
Ich finde diesen Algorithmus viel weniger nützlich als frühere Algorithmen zur Führung eines Klinikers, da das meiste davon Sie auf diese sehr komplizierte Tabelle zurückführt, in der die einzelnen Agenten detailliert beschrieben werden. Ich kenne die Absicht; Ziel ist es, uns zu ermutigen, die Therapie für unsere Patienten zu individualisieren. Aber ich wünschte, es könnte einfacher und irgendwie "algorithmischer" gemacht werden, oder zumindest würde es verschiedene Szenarien beschreiben und sie dann diskutieren.
Wenn ein Patient eine injizierbare Substanz einnimmt, beispielsweise einen GLP-1-Rezeptoragonisten, wie fügen Sie Basalinsulin hinzu? Oder wie verwenden Sie eine Kombinationstherapie mit Basalinsulin und GLP-1-Rezeptoragonisten? Müssen wir bei der Zugabe von prandialem Insulin den GLP-1-Rezeptoragonisten stoppen? Ich weiß nicht, ob jemand die Antwort auf diese Frage kennt.
Wenn jemand mit CV-Krankheit Liraglutid einnimmt, ist es eine gute Idee, das Liraglutid abzusetzen, wenn man bedenkt, was wir über seine Nieren- und CV-Vorteile wissen?
Dieses ganze Feld ist ziemlich kompliziert geworden, aber ich finde die aktuell aktualisierte Sichtweise der Auswahl noch schwieriger, weil ich mir den Schritt nicht vorstellen kann.
Keine Korrektur für das, was nicht kaputt ist
Einige andere Abschnitte in den Standards of Care wurden in diesem Update für 2018 nicht überarbeitet, und ich mag diese Abschnitte zufällig sehr. Zum Beispiel ist der Algorithmus für die Annäherung an einen Patienten mit Bluthochdruck sehr klar und leicht zu befolgen. Er nimmt ein komplexes Feld und vereinfacht es. Die ADA hat ihre Hypertonie-Standards nicht geändert, was für einige ein Problem sein kann, aber ich glaube, dass die Standards klar und detailorientiert sind, wie sie dieses Problem angehen.
In diesem Dokument geht es mehr um Diabetes-Technologie und insbesondere um die kontinuierliche Glukoseüberwachung, und sie sind etwas weniger "gung-ho" als ich. Ich liebe kontinuierliche Glukoseüberwachung. In den Richtlinien wird wiederholt betont, dass Menschen, die eine kontinuierliche Glukoseüberwachung anwenden, eine Schulung benötigen, und die Ärzte müssen sicherstellen, dass die Patienten verstehen, was sie tun und wie sie es tun.
Die ADA hat versucht, einige dieser neuen Geräte, neue Änderungen und neue Behandlungsmethoden für Diabetes in die 2018 Standards of Medical Care bei Diabetes aufzunehmen, und sie fließt in Bezug auf die Behandlung von Typ-1-Diabetes recht gut.
