2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
Anne L. Peters, MD: Hallo. Ich bin Dr. Anne Peters und bin heute hier mit Dr. Jessica Lilley, einer pädiatrischen Endokrinologin aus Tupelo, Mississippi. Dr. Lilley, sagen Sie uns, wie es ist, wo Sie üben.
Jessica Sparks Lilley, MD: Es ist wunderbar. Ich genieße es wirklich, in einer unterversorgten Gegend zu sein. Meine Patientenpopulation ist sehr unterschiedlich und sehr dankbar, denn viele von ihnen erinnern sich an die Tage, als sie 3 Stunden fahren mussten, um einen pädiatrischen Endokrinologen aufzusuchen. Es hat sich wirklich gelohnt, ihnen diese Dienste anbieten zu können.
Peters: Ich bin froh, dass sie dich haben. Ich weiß, dass Fettleibigkeit ein unglaublich häufiges Problem in Ihrer Region von Mississippi ist. Können Sie mir ein paar positive Dinge über die Behandlung von Fettleibigkeit in Ihrer Bevölkerung erzählen? Was hat funktioniert?
Lilley: Erstens, je früher du anfängst, desto besser. Es ist schwierig, echte Verhaltensänderungen zu bewirken, wenn wir älter werden. Schon in meinem Alter bin ich sehr auf meine Art eingestellt. Es ist nicht einfach, eine neue Gewohnheit zu bilden.
Mit einem kleinen Kind können Sie ziemlich leicht neue positive Veränderungen einführen. Für ein Kind, das noch nie gelernt hat, den Geschmack eines zuckerhaltigen Getränks zu mögen, können Sie diese Änderungen vornehmen, weshalb ich Kinderarzt und kein Internist bin. Es ist viel einfacher zu verhindern, dass sich schlechte Gewohnheiten bilden, als sie zu brechen. Das ist eine Sache, die ich an meiner Patientenpopulation liebe.
Was am besten funktioniert, ist, wenn wir die ganze Familie einbeziehen und erkennen, dass es nicht nur das Problem des kleinen Johnny oder des kleinen Suzie ist. Es ist ein Problem der ganzen Familieneinheit, das wir angehen müssen.
Wenn die Eltern sagen: "Ich brauche meine normale Cola, muss ich auf dem Heimweg von der Arbeit in der Lage sein, den McDonald's Drive-Through zu erreichen. Wir bereiten nur spezielles Essen für das Kind zu." Ich weiß, dass dies eine 100% ige Chance bedeutet Fehler. Aber wenn die Familien wirklich verstehen, dass dies ein ganzes Familienproblem ist, dass sie alles ändern müssen - alle kleinen Debbies und alle Cheetos wegwerfen -, sehen wir positive Veränderungen bei denen, die das, was vor ihnen liegt, ernst nehmen.
Peters: Wann fangen Sie an, diese Kinder auf Diabetes zu untersuchen? Was bringt dich zum Bildschirm?
Lilley: Ein Body Mass Index (BMI) über dem 95. Perzentil; jede Art von Akanthose; Eine Familienanamnese mit Typ-2-Diabetes, insbesondere in jungen Jahren - das sind die Faktoren, die mir ein Screening nahe legen. Viele Male haben die Kinderärzte dies bereits getan, als sie die Patienten zu mir schickten.
Peters: In welchem Alter würden Sie jemandem sagen, er solle nach Diabetes suchen? Ein 2-jähriger, ein 4-jähriger?
Lilley: Typischerweise sehen wir Typ-2-Diabetes erst nach der Pubertät. Das hat mich wirklich geärgert, denn ich werde oft einen 7-Jährigen sehen, der eindeutig an Typ-1-Diabetes leidet und jemand hat das Kind mit Metformin begonnen.
Ein Drittel der Kinder im Bundesstaat Mississippi ist übergewichtig oder fettleibig [1], und daher ist auch ein Drittel der Kinder mit Typ-1-Diabetes übergewichtig oder fettleibig. Wir haben oft Fehldiagnosen wegen der Verbreitung von Typ-2-Diabetes. Ich denke erst nach der Pubertät über Typ-2-Diabetes nach - es sei denn, es handelt sich um eine ungewöhnliche monogene Form -, also im Alter von 8 bis 10 Jahren.
Was ist der richtige Behandlungsplan?
Peters: Wenn Sie eines dieser Kinder mit neu auftretendem Typ-2-Diabetes bekommen, was tun Sie zuerst in Bezug auf die Behandlung? Nehmen wir an, Sie haben mit der Familie am Lebensstil gearbeitet. Was wäre dein erstes Medikament?
Lilley: Leider sind nur sehr wenige Diabetes-Medikamente in der Pädiatrie auf dem Etikett. Bei Kindern wurde nicht viel untersucht. Unseren erwachsenen Kollegen stehen viele Tools zur Verfügung, auf die wir keinen Zugriff haben. Unser erster Schritt ist Metformin für Menschen mit milderen Fällen von Typ-2-Diabetes. Mit einem glykierten Hämoglobin (A1c) über 8% werde ich das Kind mit Insulin beginnen.
Peters: Was für ein Insulin-Regime? Verwenden Sie eine basale Bolustherapie? Behandeln Sie sie so, als hätten sie Typ-1-Diabetes?
Lilley: Das hängt von der Schwere der Erkrankung ab. Wenn ich einen Patienten habe, der ein leicht erhöhtes A1c hat und nicht viele postprandiale Exkursionen hat, dann beginne ich mit Basalinsulin allein. Für Patienten, die sich selbst überwachen und von denen ich glaube, dass sie die Kapazität haben, werden wir zu den Mahlzeiten eine Staffel hinzufügen und ihnen dann folgen. Oft werden wir am Ende prandiales Insulin hinzufügen. Wir müssen ihnen von Anfang an sehr genau folgen.
Peters: Was ist mit der Verwendung von Glucagon-ähnlichen Peptid-1 (GLP-1) -Rezeptoragonisten bei Kindern?
Lilley: Ich habe einige Patienten, die GLP-1-Rezeptoragonisten verwenden, aber dies ist off-label. Ich habe eine junge Frau, deren Gewicht immer weiter ansteigt. Sie wiegt über 400 Pfund. Wir wissen, dass wir eine wirksame Therapie für Menschen wie sie zugelassen haben, die gerade ein paar Jahre älter sind.
Ich habe lange mit den Eltern gesprochen. Wir wissen, dass wir aufgrund ihres derzeitigen unkontrollierten Diabetes mit einem A1c von 15%, ihrer schlechten Compliance und ihrer vollen Familiendynamik alles nutzen müssen, was uns zur Verfügung steht.
Für diese Patientin und andere wie sie ist es meiner Meinung nach sehr sinnvoll zu sagen, dass dies möglicherweise off-label ist, aber ich weiß, dass es Ihnen helfen könnte. Wir haben das Glück, einige Versicherungsunternehmen gehabt zu haben, die nach einiger Überzeugung mitmachen werden.
Peters: Ich hatte viel Erfolg bei meinen unterversorgten Patienten, entweder mit einem einmal wöchentlichen GLP-1-Rezeptoragonisten oder, wenn sie Insulin erhalten, der Kombination von Insulin plus einem GLP-1-Rezeptoragonisten im selben Pen. Alles dreht sich um Einhaltung. Wenn jemand übergewichtig ist, ist es eine gute Sache, ihm beim Gewicht zu helfen.
"Thread That Needle", um die Einhaltung zu fördern
Peters: Wie beurteilen Sie die kontinuierliche Glukoseüberwachung und den Eversense®-Monitor, der mindestens 3 Monate hält? Gefällt dir die Idee, das zu nutzen?
Lilley: Ich würde es lieben. In meiner Patientenpopulation hat das Kind oftmals, wenn das Kind in jungen Jahren an Typ-2-Diabetes leidet und es so schwerwiegend ist, dass es einen pädiatrischen Endokrinologen aufsucht, 99% der Fälle auch einen der Eltern. Wie ernst die Eltern ihren eigenen Diabetes behandeln, wirkt sich oft darauf aus, wie ernst sie den Diabetes ihres Kindes behandeln.
Wenn wir einen Elternteil haben, der mit seinem Diabetes-Management sehr unbekümmert ist, sehen wir ihn nicht sehr oft. Aber sie werden sich um andere Dinge Sorgen machen. Ich versuche herauszufinden, was ich aufgreifen kann, um sie dazu zu bringen, sich stärker an das Medikationsschema zu halten.
Für meine Eltern, die sagen: "Ihr Blutzucker betrug nur 200 mg / dl; mein Blutzucker beträgt 300 mg / dl", versuche ich, diese Nadel einzufädeln. Einige meiner Patienten werden wegen Bluthochdruck nervös, andere wegen nichtalkoholischer Steatohepatitis. Es gibt also noch andere Dinge, über die wir sprechen können, um die Wichtigkeit der Behandlung des Diabetes zu vermitteln.
Wir wissen, dass Typ-2-Diabetes im Alter von 40 Jahren sich stark von Typ-2-Diabetes im Alter von 12 Jahren unterscheidet. Die Eltern hatten einen Vorsprung gegenüber ihren Kindern. So ein Leben hinter dem 8-Ball zu beginnen, ist erschreckend.
Wir wissen, dass Kinder, bei denen Typ-2-Diabetes diagnostiziert wurde, derzeit eine kürzere Lebensdauer haben. Es ist wahrscheinlicher, dass sie Komplikationen haben. und es ist wahrscheinlicher, dass sie eine langfristige Insulintherapie benötigen. [2] Wir müssen die Menschen von Anfang an dazu bringen, zu verstehen, dass dies ein sehr ernstes Problem ist, das angegangen werden muss und die Einhaltung des Behandlungsschemas erfordert.
In meiner Praxis ist es keineswegs ungewöhnlich, dass jemand mit Typ-2-Diabetes zu einem Kontrollbesuch zurückkommt und seit der Diagnose keine Blutzuckerwerte mehr hat. Ich werde alles tun, um diesen Blutzucker in meine Hände zu bekommen und zu wissen, ob das, was wir tun, überhaupt funktioniert. Wie passe ich das Medikament an? Muss ich prandiales Insulin hinzufügen? Muss ich das Basalinsulin reduzieren? Woher wissen wir, ob diese Müdigkeit auf unbehandelte Schlafapnoe im Vergleich zu niedrigem Zuckergehalt zurückzuführen ist? Jedes uns zur Verfügung stehende Tool, das uns mehr Daten und mehr Patientenbindung liefert, ist willkommen.
Ein Blick auf die neuen kontinuierlichen Glukosemonitore wie den Libre und ihre Verringerung der nächtlichen Hypoglykämie auch ohne Alarm zeigt, dass Sie mehr Patientenbeteiligung haben, wenn Sie es für sie einfacher machen. Ich weiß, dass das in meinem Leben wahr ist. Wenn ich es einfacher mache, gute Verhaltensweisen zu etablieren, werden sie eher zu guten Gewohnheiten.
Je mehr wir ein kompliziertes Leben vereinfachen können, insbesondere bei einem Patienten, der sich aufgrund eines außer Kontrolle geratenen Blutzuckers möglicherweise nicht gut fühlt, desto leichter wird es zu überwinden sein.
Peters: Alle diese Tools bei den richtigen Patienten können einen großen Unterschied machen. Ich bewundere auf jeden Fall, was Sie tun. Mach es weiter. Es ist wunderbar.
Vielen Dank. Dies war Dr. Anne Peters für Medscape.
