2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
Heute werde ich die endgültige American Diabetes Association / Europäische Vereinigung für das Studium des Diabetes-Algorithmus [für das glykämische Management] durchgehen, die im Oktober 2018 veröffentlicht wurde. [1] Es ist ein sehr komplizierter Algorithmus, also werde ich es versuchen um es zu vereinfachen. Ich werde nicht alle Medikamente durchgehen, aber ich werde die Schlüsselthemen durchgehen.
Patientenzentrierte Versorgung
Das erste Thema ist die patientenzentrierte Versorgung. Der Patient muss im Mittelpunkt stehen. Es kann kein Algorithmus sein, der nur angewendet wird. Die Patienten müssen sich damit beschäftigen und die Medikamente einnehmen wollen. Ein großer Grund, warum Patienten nicht zum Ziel gelangen, ist, dass sie die Medikamente, die wir ihnen geben, einfach nicht einnehmen oder die Medikamente beginnen und dann aufhören.
Es ist unglaublich wichtig, den Patienten einzubeziehen, die Pflege zu individualisieren und ein Team zu bilden, das komfortabel ist und für jeden Patienten funktioniert. Ich denke, es ist genauso wichtig wie jede Wahl der Medizin - die Patienten einzubeziehen und ihnen das Gefühl zu geben, dass ihre Gesundheit und ihre Ergebnisse in diesem Umfeld wirklich wichtig sind.
Lifestyle Intervention und Metformin
Sobald Sie dies getan haben, umfasst die Grundtherapie Lifestyle-Intervention und Metformin. Beides ist unglaublich wichtig. Wenn Sie einen Patienten dazu bringen, Metformin einzunehmen, ist dies ein großartiges Medikament.
Der Schlüssel zur Einnahme von Metformin liegt in der Verträglichkeit der gastrointestinalen Nebenwirkungen. Daher beginne ich mit einer niedrigen Dosis mit dem Essen und gehe langsam nach oben. Ich verwende Metformin mit verlängerter Freisetzung, wenn Menschen gastrointestinale Nebenwirkungen auf die Form ohne verlängerte Freisetzung entwickeln. Ich werde mit Patienten zusammenarbeiten, um zu sehen, ob sie Metformin einnehmen, es tolerieren und dann das Medikament einnehmen können.
Änderung des Lebensstils ist für immer. Ich glaube nicht an Diäten, aber ich glaube daran, gesunde Gewohnheiten zu schaffen. Ich möchte auch nicht, dass sich Menschen benachteiligt fühlen. Die Arbeit mit einem guten Pädagogen oder Ernährungsberater ist großartig.
Die Leute lieben Diäten und sie lieben Magie, aber nichts davon funktioniert. Es muss hartnäckig sein und etwas, an das sich ein Patient wirklich halten kann und das in sein Leben passt.
Patienten mit Herz-Kreislauf- oder Nierenerkrankungen
Wenn der A1c nach einer Metformin- und Lifestyle-Intervention immer noch erhöht ist, teilen Sie die Welt grundsätzlich in zwei Teile. Wenn ein Patient eine Herz-Kreislauf-Erkrankung, eine Herzinsuffizienz oder eine chronische Nierenerkrankung (CKD) festgestellt hat, geht er zu einer Seite des Algorithmus. Dies ist die Seite des Algorithmus, auf der Sie bevorzugt Natrium-Glucose-Cotransporter-2 (SGLT2) -Inhibitoren und / oder Glucagon-ähnliche Peptid-1 (GLP-1) -Rezeptoragonisten verwenden.
In dieser Gruppe von Patienten wird für diejenigen, die eine vorherrschende Herzinsuffizienz / CKD haben, aber keine so signifikante CKD haben, dass sie keinen SGLT2-Inhibitor verwenden können, ein SGLT2-Inhibitor eingesetzt. Wenn ein Patient überwiegend an atherosklerotischen Herz-Kreislauf-Erkrankungen leidet, können Sie entweder einen SGLT2-Inhibitor oder einen GLP-1-Rezeptoragonisten verwenden.
Patienten ohne Herz-Kreislauf- oder Nierenerkrankungen
Der Rest der Patienten, die keine CNI, atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Herzinsuffizienz haben, wird in drei Klassen eingeteilt. Eine Gruppe hat ein zwingendes Bedürfnis, eine Hypoglykämie zu vermeiden. Das ist ein Algorithmus, mit dem Sie vier verschiedene Optionen für die zweite Zeile auswählen können.
Der nächste Algorithmus ist ein zwingendes Bedürfnis, Gewicht zu verlieren, und das gibt Ihnen die Wahl zwischen Medikamenten, die beim Abnehmen helfen können. Ein anderer Teil des Algorithmus besagt im Wesentlichen, dass Sie diese Agenten bevorzugt verwenden, wenn die Kosten ein wichtiger Faktor sind.
Bei Patienten ohne Herz-Kreislauf- oder Nierenerkrankungen untersuchen Sie die Hypoglykämie, die Notwendigkeit eines Gewichtsverlusts und den Kostenfaktor. All dies ist wichtig, und wie wir wissen, sind im Grunde alle Medikamente, die mit Gewichtsverlust verbunden sind, auch risikoarme Medikamente gegen Hypoglykämie.
Wenn Sie sich Patienten ansehen, verschwimmen diese Linien häufig. Sie müssen jedoch an Gewichtsverlust, Hypoglykämierisiko und Kosten denken, wenn Sie den Algorithmus für Patienten anwenden, bei denen diese Risikofaktoren nicht vorhanden sind.
Eines der anderen Themen ist, dass das erste injizierbare ein GLP-1-Rezeptoragonist sein sollte. Auch dies ist nicht die Kostenseite, aber für alle anderen - auch wenn sie es sich nicht leisten können - möchten Sie versuchen, ihnen einen GLP-1-Rezeptoragonisten anstelle von Insulin als First-Line-Injektionslösung zu geben.
Injizierbare Therapien
Es gibt einen ganzen Algorithmus, der sich mit injizierbaren Therapien befasst. Dies ist ein sehr komplizierter Algorithmus, der jedoch vereinfacht werden kann. Wenn ein Patient einen GLP-1-Rezeptoragonisten erhält und das A1c nicht am Ziel ist, fügen Sie grundsätzlich Basalinsulin hinzu. Wenn ein Patient Basalinsulin erhält und A1c nicht am Ziel ist und es sich leisten kann, fügen Sie einen GLP-1-Rezeptoragonisten hinzu.
Ich persönlich glaube, basierend auf viel klinischer Praxis, dass die Kombination eines GLP-1-Rezeptoragonisten plus Basalinsulin viel einfacher ist und zu einer viel geringeren Hypoglykämie und Gewichtszunahme führt, als wenn ein Patient vorzeitiges Insulin erhält. [Der Algorithmus adressiert] unter Verwendung der Kombination von Insulin und einem GLP-1-Rezeptoragonisten.
Wenn das nicht funktioniert, ziehen Sie eine Intensivierung in Betracht. Wenn ein Patient analoges Insulin erhält - beispielsweise Basalglargin oder Degludec -, würden Sie vor der größten Mahlzeit ein schnell wirkendes analoges Insulin hinzufügen, da es in der Regel am einfachsten ist, den Patienten zu verstärken.
Für viele meiner Patienten ist das Abendessen. Einige Patienten essen ein größeres Mittagessen, aber Sie können vor der größten Mahlzeit mit der Zugabe von Insulin beginnen und das Basal fortsetzen. Ich beginne im Allgemeinen mit 4 oder 6 Einheiten und [der Algorithmus gibt Empfehlungen] für einen gewichtsbasierten Ansatz oder um so viele Einheiten zu geben und dann zu titrieren.
Der Schlüssel zu all dem ist die Minimierung der Hypoglykämie und Gewichtszunahme bei Insulinpatienten bei gleichzeitiger Reduzierung der Komplexität. Je einfacher das Regime, desto mehr kaufen sich die Patienten wirklich in das ein, was sie tun, und können es relativ einfach auf eine Weise tun, die in ihr Leben passt. Es funktioniert besser.
Diese einmal wöchentlich erscheinenden GLP-1-Rezeptoragonisten haben in meiner Praxis eine große Akzeptanz gefunden. Ich denke, der Grund ist, dass es einfach ist. Die Patienten müssen sich nicht daran erinnern, dies so oft zu tun, und am Ende habe ich einigermaßen gute Ergebnisse erzielt.
Viele Patienten werden jedoch Fortschritte machen und Insulin benötigen. Wir müssen es in Kombination mit anderen Wirkstoffen verwenden. Ich halte die Leute immer auf Metformin, und das schlagen diese Algorithmen vor. Das Stoppen von Thiazolidindionen, wenn Patienten Insulin erhalten, und [andere Empfehlungen] sind ebenfalls im Algorithmus enthalten.
Erinnere dich an den Patienten
Ich möchte Sie ermutigen, die Algorithmen zu lesen. Lassen Sie sich nicht von allen Details verwirren, denn es ist wirklich einfach. Beginnen Sie mit dem Patienten. Verwenden Sie Metformin und Lifestyle-Interventionen. Stellen Sie fest, ob Patienten an Herz-Kreislauf-Erkrankungen / CNI leiden, und behandeln Sie diese Patienten unterschiedlich.
Verwenden Sie für alle anderen die Mittel, die wir haben, um das Risiko für Hypoglykämie und Gewichtszunahme zu verringern. Denken Sie immer daran, dass die Kosten für viele Patienten ein echtes Problem sind und dass es eine kostengünstige Möglichkeit gibt, unsere Patienten zu behandeln.
Zusammenfassend scheint dies kompliziert zu sein - und es ist kompliziert, weil wir so viele Möglichkeiten haben -, aber denken Sie an den Patienten. Ihr Ziel ist es, die Auswahl für den Patienten einfach erscheinen zu lassen.
Schauen Sie sich in Gedanken Ihren Patienten an und fragen Sie: "Haben Sie Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder CNI?" Wenn ja, geben Sie Medikamente, die dieses Risiko verringern. Wenn nicht, berücksichtigen Sie alle diese anderen Faktoren zusammen mit dem Patienten.
Berücksichtigen Sie die Bedenken hinsichtlich Hypoglykämie, Gewichtszunahme und den Zielen für den Gewichtsverlust und betrachten Sie dann die Kosten. Arbeiten Sie mit Ihren Patienten. Versuchen Sie, sie in diese verschiedenen Algorithmen und Auswahlmöglichkeiten einzupassen.
Denken Sie daran, dass Ihre Patienten möglicherweise irgendwann Insulin benötigen. Verwenden Sie dies also nicht als Bedrohung. Wenn sich Patienten diesem Punkt nähern, seien Sie realistisch, praktisch und engagieren Sie sie in ihrer Pflege. Wenn Sie mit Insulin beginnen, funktioniert eine Kombination aus Insulin und einem GLP-1-Rezeptoragonisten oft recht gut.
Wenn Sie mehr Intensivierung benötigen, arbeiten Sie mit Ihren Patienten zusammen, um herauszufinden, welche Mahlzeit ihre größte ist. Geben Sie ihnen Insulin, arbeiten Sie mit ihnen an Änderungen des Lebensstils und kehren Sie immer wieder zum Patienten, seinem Lebensstil, seinen Bedürfnissen, Interessen und Sorgen zurück - und arbeiten Sie weiter mit ihnen. Ich denke, wenn Sie dies so tun und diese Richtlinien verwenden, können Sie Ihre Patienten mit Typ-2-Diabetes wirklich behandeln. Vielen Dank.
