2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
Dieses Transkript wurde aus Gründen der Übersichtlichkeit bearbeitet.
Anne L. Peters, MD: Hallo. Ich bin Anne Peters von der University of Southern California und heute kommt Peter Rossing vom Steno Diabetes Center in Kopenhagen dazu. Peter, Sie haben dieses Jahr den Edwin Bierman-Vortrag bei der American Diabetes Association (ADA) mit dem Titel "Verknüpfung von Nieren- und Herz-Kreislauf-Komplikationen - Auswirkungen auf Prognose und Behandlung" gehalten. Könnten Sie ein wenig darüber sprechen, worüber Sie gesprochen haben und was Ihrer Meinung nach klinisch wichtig ist, was Biomarker und neue klinische Behandlungen zur Reduzierung des Risikos für Herz-Kreislauf- und Nierenerkrankungen betrifft?
Schreckliche Triade: CNI, CVD und Diabetes
Peter Rossing, MD, DMSc: Es war wirklich eine Freude, und ich bin sehr froh, dass bei ADA sowohl kardiovaskuläre als auch renale Komplikationen im Mittelpunkt standen. Es ist ein sehr wichtiges Thema. Ich sprach darüber, dass Diabetes keine sehr gute Prognose hat, aber eine Nierenerkrankung zusätzlich das Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen, sowohl Myokardinfarkt als auch Herzinsuffizienz, erhöht. Daher ist es wichtig, auf Nierenerkrankungen zu achten. Es ist eine Art Modifikator, und Sie haben diese Triade von unerwünschten Krankheiten: Diabetes, Nieren und Herz-Kreislauf.
Wir haben uns diesen epidemiologischen Zusammenhang angesehen, aber wir können viele Biomarker verwenden, um Nieren- oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen vorherzusagen, die diese beiden Komplikationen von Diabetes gemeinsam haben. Natürlich ist Glukose wichtig. Harnsäure wurde auf dem ADA-Treffen als potenzieller Risikomodifikator diskutiert. Wir sind an einer Studie beteiligt, die versucht, auf Harnsäure abzuzielen. Aber ich denke, was wir als Kliniker jetzt tun können, ist, die Albuminausscheidungsrate im Urin zu messen und die Nierenfunktion bei unseren Patienten zu schätzen, denn wenn die Albuminurie steigt oder die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) sinkt, dann das Risiko für Mortalität oder kardiovaskuläre und renale Ereignisse nehmen kritisch zu.
Wir können etwas dagegen tun, aber wir müssen [diese Biomarker] messen. Nach jüngsten Daten geschieht dies nicht - zumindest nicht in Europa oder den USA. Wir müssen das verbessern. Neben der Ausscheidungsrate von Albumin im Urin und eGFR, die die Marker sind, die wir heute in der Klinik verwenden können, habe ich auch über einige potenzielle Marker für die Zukunft gesprochen. Wir haben über Marker für Fibrose gesprochen, weil ich denke, dass Fibrose ein gemeinsamer Biomarker für Nieren- und Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist, und ich schlug auch vor, dass wir Fibrose bei der Behandlung von Herz-Kreislauf- und Nierenkomplikationen gezielt einsetzen sollten.
Wir haben daran gearbeitet, das Renin-Angiotensin-System mit Angiotensin-Converting-Enzym (ACE) -Hemmern und Angiotensin-II-Rezeptorblockern (ARBs) zu blockieren, aber auch die Verwendung von Aldosteronblockern könnte eine gute Sache sein. [1] Gestern hielt ich einen Vortrag über Finerenon, eine neue Verbindung, die Aldosteron blockiert, das möglicherweise nicht mit Kaliumproblemen in Verbindung gebracht wird. Es wird derzeit in Studien mit großen Ergebnissen getestet (FIGARO-DKD und FIDELIO-DKD). Das wird interessant zu sehen sein. Biomarker können verwendet werden, um das Herz-Nieren-Risiko anzuzeigen und uns einige Ratschläge zu neuen Behandlungsoptionen zu geben.
24-Stunden-Urin- oder Spot-Test?
Peters: Wenn Sie die Messung der Albuminurie sagen, meinen Sie damit einen Urin-Spot-Test oder eine 24-Stunden-Sammlung? Einige Leute argumentieren auf die eine oder andere Weise. Was sollten Kliniker tun?
Rossing: Viele Jahre lang haben wir geschworen, dass Sie eine 24-Stunden-Urinsammlung durchführen müssen. Dies war die beste Schätzung, die Sie für die Bewertung erhalten konnten. In der täglichen Praxis führen wir jedoch nur Punkturintests durch. Es ist zuverlässig, hat einen guten prädiktiven Wert für das Nieren- und Herz-Kreislauf-Ergebnis und ist für den Patienten viel einfacher zu tun. Das empfehlen wir. Sie können 24-Stunden-Sammlungen in der Forschungsumgebung durchführen und auch die Natrium- und Proteinaufnahme usw. bewerten. Möglicherweise erhalten Sie eine bessere Einschätzung. Wenn wir jedoch über die Kreatinin-Clearance sprechen, sagen wir normalerweise, dass es nicht gut ist, Kreatinin zu messen und Urin für die Kreatinin-Ausscheidung zu sammeln, da niemand 24 Stunden lang zuverlässig Urin sammeln kann.
Es ist mir egal [welcher Test]. Sammeln Sie die einfachste verfügbare Urinprobe und testen Sie sie auf Albumin. Für die meisten ist das ein morgendlicher Punkturin oder ein zufälliger Punkturin. Wenn das normal ist, denke ich, sind Sie auf einem guten Weg, und wenn es abnormal ist, dann haben Sie eine gefährdete Person und können etwas dagegen tun. Sie sollten den Spot-Test wiederholen, da die Variabilität von Tag zu Tag besteht. Bestellen Sie jedoch keinen 24-Stunden-Urin in der täglichen Klinik. Das ist zu kompliziert und wird nicht gemacht. Das Verhältnis von Urinalbumin zu Kreatinin behebt dieses Sammlungsproblem und ist in der Klinik viel praktischer.
Klinische Anwendung des Verhältnisses von Albumin zu Kreatinin
Peters: Folgen Sie dem Verhältnis mit der Behandlung, um zu zeigen, dass es sich verbessert?
Rossing: Ja. Wir folgen dem, weil es viele Daten gibt, die zeigen, dass Sie etwas Gutes tun, wenn Sie eine Verringerung der Albuminurie haben. Sie senken langfristig das Risiko für kardiovaskuläre und renale Ergebnisse. Erst kürzlich wurden ungefähr 30 Interventionsstudien und über eine Million Beobachtungsdatenpunkte veröffentlicht, die kurzfristige Veränderungen der Albuminurie mit langfristigen Vorteilen bei schwierigen Ergebnissen wie Nierenversagen oder kardiovaskulären Ereignissen verbinden. [2] Es geht nicht nur darum, gefährdete Patienten zu finden. Es geht auch darum zu überwachen, ob Ihre Intervention erfolgreich ist.
Peters: Wenn jemand einen ACE-Hemmer oder einen ARB erhalten hätte und Sie keine Änderung des Verhältnisses von Albumin zu Kreatinin gesehen hätten und der Blutdruck dies tolerieren könnte, würde Ihnen das sagen, dass Sie die Dosis erhöhen sollten?
Rossing: Ja, wir haben zuvor mit steigenden Dosen gearbeitet, die über das hinausgehen, was zur Senkung des Blutdrucks gut ist, und wir haben zusätzliche Auswirkungen auf die Albuminurie gesehen, aber wir haben keine Langzeitdaten, die darauf hindeuten, dass dies wirklich zu besseren [Ergebnissen] führt. Ich denke, wir würden heute wahrscheinlich lieber Menschen auf einen ACE-Hemmer oder einen ARB setzen und dann, zumindest für Patienten mit Typ-2-Diabetes, einen Natrium-Glukose-Cotransporter-2-Hemmer (SGLT2) oder ein Glukagon-ähnliches Peptid verwenden. 1 (GLP-1) -Rezeptoragonist. Die besten Daten liegen derzeit bei den SGLT2-Inhibitoren. Die CREDENCE-Studie [3] mit Canagliflozin hat gezeigt, dass Sie die Nierenergebnisse bei Patienten mit Proteinurie und Typ-2-Diabetes reduzieren.
Jetzt fangen wir an, über die Verwendung von SGLT2-Inhibitoren bei Typ-1-Diabetes zu diskutieren, aber es ist noch sehr früh. Für mich wäre es wichtiger, wenn es das kardiovaskuläre und renale Ergebnis beeinflussen könnte, als die Glukose in der Typ-1-Population ein wenig zu senken. Bei Typ-2-Diabetes erhalten wir jedoch immer mehr Daten darüber, dass die SGLT2-Inhibitoren und auch die GLP-1-Rezeptoragonisten bei Patienten mit anhaltender Proteinurie gute Wirkungen haben.
Verwendung von SGLT2-Inhibitoren bei Nierenfunktionsstörungen
Peters: Ja, ich war wirklich beeindruckt von den Daten zu SGLT2-Inhibitoren und der CREDENCE [die Ergebnisse waren beeindruckend]. Ich war begeistert zu sehen, dass Sie sie bei einem niedrigeren eGFR verwenden können, da dies mein Anliegen bei der Behandlung von Patienten war, weil ich Wirkstoffe sicher verwenden möchte. Ich bin etwas nervös wegen Patienten mit niedrigeren eGFRs im Allgemeinen. Es war ziemlich beeindruckend, dass man es bis zu einem eGFR von 30 ml / min verwenden konnte. Dies kann ein Game Changer sein.
Rossing: Ich denke du hast recht. Zumindest in meinem Land steht auf den Etiketten immer noch, dass Sie SGLT2-Inhibitoren nicht starten können, wenn Sie unter 60 ml / min sind. Wenn Sie unter 45 ml / min sind und einen SGLT2-Inhibitor verwenden, sollten Sie damit aufhören. Aber wie Sie sagen, gehen die Studien auf einen eGFR von 30 ml / min zurück und es gibt keine Zunahme der Nebenwirkungen, keine Zunahme der akuten Nierenverletzung. Die Nieren- und Herz-Kreislauf-Schutzwirkung scheint auch in diesem Bereich erhalten zu bleiben. Der Grund für die eGFR-Schwellenwerte hängt eher mit der mangelnden Wirkung auf die Senkung der Glukose als mit den Nebenwirkungen zusammen. Mit mehr Daten, die wir in diesem Bereich erhalten, denke ich, dass sich dies bald ändern wird. Ich denke, einige Länder haben das Label bereits geändert, so dass SGLT2-Inhibitoren bis zu 30 ml / min verwendet werden können, und die Labels werden sich wahrscheinlich auch in Zukunft in vielen anderen Ländern ändern.
GLP-1-Rezeptoragonist
Peters: Es ist sehr interessant. Was ist mit dem GLP-1-Rezeptoragonisten? Wie sehen Sie die Rolle? Ich weiß, dass sie einige Vorteile hatten, und es scheint weniger zu sein, aber wir haben wirklich keine Kopf-an-Kopf-Versuche durchgeführt.
Rossing: Wir haben keine Kopf-an-Kopf-Studien im Nieren- oder Herz-Kreislauf-Bereich. Wir haben gerade eine Studie namens FLOW mit einem der GLP-1-Rezeptoragonisten gestartet. Es ist eine große Ergebnisstudie bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und Nierenerkrankungen, um festzustellen, ob Sie mit einem GLP-1-Rezeptoragonisten in dieser Population harte Nierenergebnisse verhindern können. Diese Medikamente haben eine kardiovaskuläre Schutzwirkung in der Bevölkerung mit einem niedrigeren eGFR. Es gibt auch Daten zumindest zu Albuminurie und möglicherweise auch zu eGFR, dass sie in dieser Population mit hohem Risiko für Nieren- und Herz-Kreislaufprobleme gute Auswirkungen haben.
Wie würden Sie behandeln?
Peters: Nehmen wir an, Sie sehen einen 65-jährigen Patienten mit Typ-2-Diabetes und Albuminurie, der einen ACE-Hemmer und ein Statin erhält. Was ist das erste, woran Sie denken oder sich Sorgen machen? Ihr LDL-Cholesterin? Ihr Blutdruck? Weitere Medikamente hinzufügen? Wie beurteilen Sie diese Person?
Rossing: Das ist eine gute Frage. Aus der Steno-2-Studie [4] haben wir gelernt, dass mehrere Interventionen bei einer solchen Person äußerst wichtig sind. Wir müssen uns mit Lipiden, Blutdruck und Glukose befassen. Wir müssen uns mit dem Rauchen befassen, wenn dies ein Problem ist, und ein gesunder Lebensstil ist ebenfalls wichtig. Es gab Daten von Joslin [5], die zeigten, dass dies langfristig die Niere in vorteilhafter Weise beeinflussen kann. Wenn der Patient ein Statin und einen ACE-Hemmer erhalten würde, würde ich wahrscheinlich einen SGLT2-Hemmer in Betracht ziehen, wenn eine Herz-Kreislauf-Erkrankung oder ein GLP-1-Rezeptoragonist vorliegt, insbesondere wenn der Wunsch nach Gewichtsverlust besteht.
Wir müssen diese neuen Medikamente in Betracht ziehen. Leider gab es einige Daten aus den USA von Mikhail Kosiborod, die in Circulation veröffentlicht wurden und zeigen, dass nur etwa 8% der Patienten mit Typ-2-Diabetes gemäß den Richtlinien behandelt werden. [6] Vielleicht liegt das nur daran, dass die Daten während der Entwicklung der Richtlinien gesammelt wurden. Hoffentlich würde sich dies durch eine neue Umfrage verbessern. Es gibt jedoch Raum für Verbesserungen, und wir als Kliniker sollten alle Risikofaktoren berücksichtigen, da dies das Überleben, kardiovaskuläre Ereignisse und Nierenereignisse bei unseren Patienten wirklich beeinflusst.
Peters: Ja, ich ermutige die Menschen, die aktuellen Richtlinien zu befolgen [7], denn nach Metformin besteht Schritt zwei darin, festzustellen, ob ein Patient bereits an Herz-Kreislauf-Erkrankungen, chronischen Nierenerkrankungen oder Herzinsuffizienz leidet, und diese Patienten dann möglicherweise anders zu behandeln, aber auch aggressiver für all diese Risikofaktoren.
Vielen Dank, dass Sie heute mit uns gesprochen haben.
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