2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
Ist eine intensive Blutdruckkontrolle bei Hochrisikopatienten von Vorteil?
Zahlreiche klinische Studien und epidemiologische Analysen haben gezeigt, dass eine Senkung des Blutdrucks das Risiko für makrovaskuläre und mikrovaskuläre Erkrankungen bei Menschen mit Diabetes verringert. [1] Es wurden jedoch keine optimalen Ziele für den systolischen Blutdruck (SBP) vereinbart.
Buckley und Kollegen [2] führten eine Post-hoc-Analyse von ACCORD-BP-Teilnehmern durch, die sich im Standard-Glukosekontrollarm befanden und die Einschlusskriterien für SPRINT (zusätzliche Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen [CVD]) erfüllten. Der intensive SBP-Kontrollarm (Ziel <120 mm Hg) wurde mit dem Standard-SBP-Kontrollarm (<140 mm Hg) hinsichtlich des Risikos für ein zusammengesetztes Ergebnis von CVD-Tod, nicht tödlichem Myokardinfarkt (MI), nicht tödlichem Schlaganfall, Revaskularisation und Herz verglichen Ausfall sowie jede dieser Komponenten einzeln. Unerwünschte Ereignisse wurden ebenfalls verglichen.
Die Hauptanalyse konzentrierte sich auf SPRINT-fähige ACCORD-BP-Teilnehmer, die alle an Diabetes litten. In einer Sekundäranalyse wurden diese Personen mit tatsächlichen SPRINT-Teilnehmern zusammengefasst, von denen keiner an Diabetes litt, um zu testen, ob sich die Ergebnisse zwischen denen mit und denen ohne Diabetes unterschieden.
Intensive Kontrolle zeigt einen Vorteil
Insgesamt 1284 Personen erfüllten die Einschlusskriterien, von denen sich etwa die Hälfte (n = 652; 51%) im intensiven SBP-Kontrollarm befand. Merkmale und Risikofaktoren in beiden Gruppen waren im Wesentlichen identisch.
Der in der intensiven SBP-Kontrollgruppe erreichte mittlere SBP betrug 120 mm Hg und in der Standard-SBP-Kontrollgruppe 134 mm Hg. Eine intensive SBP-Kontrolle reduzierte das Risiko für das zusammengesetzte Ergebnis signifikant um 21%. Diese Ergebnisse waren auf einen nicht tödlichen MI (31% Reduktion) zurückzuführen, und auch nicht tödlicher Schlaganfall und Herzinsuffizienz tendierten zur Signifikanz.
Es gab keinen Unterschied zwischen den Gruppen hinsichtlich der kardiovaskulären Mortalität oder der Gesamtmortalität. Unerwünschte Ereignisse waren im intensiven SBP-Kontrollarm etwa doppelt so häufig, betrafen jedoch <5% der Gruppe.
Unterscheiden sich die Vorteile zwischen Patienten mit Normoglykämie und Patienten mit Prädiabetes?
In einer Post-hoc-Analyse der oben genannten SPRINT-Studie [3] wurden die Teilnehmer (von denen keiner an Diabetes litt) auf der Grundlage des Nüchternplasmaglucosespiegels zu Studienbeginn geschichtet. Normoglykämie wurde als Nüchternplasmaglucosespiegel <100 mg / dl und Prädiabetes als ≥ 100 mg / dl definiert. Das Hauptziel bestand darin, festzustellen, ob die in SPRINT berichteten Vorteile einer intensiven SBP-Kontrolle dem glykämischen Status entsprechen.
Wie in der ursprünglichen SPRINT-Studie und dem obigen Bericht von Buckley und Kollegen [2] wurde die intensive SBP-Kontrolle (Ziel <120 mm Hg) mit der Standard-SBP-Kontrolle (<140 mm Hg) hinsichtlich des Risikos für eine Kombination aus nicht tödlichem CVD-Tod verglichen MI, nicht tödlicher Schlaganfall, Revaskularisation und Herzinsuffizienz sowie jede dieser Komponenten einzeln.
Die Forscher untersuchten auch die Nierenergebnisse durch Vorhandensein einer chronischen Nierenerkrankung zu Studienbeginn sowie schwerwiegende unerwünschte Ereignisse nach Behandlungsarm. Insgesamt 3898 Teilnehmer (42%) hatten Prädiabetes und 5425 (58%) hatten Normoglykämie.
Der mittlere erreichte SBP in der intensiven SBP-Kontrollgruppe betrug 122 mm Hg bei Patienten mit Normoglykämie und 121 mm Hg bei Patienten mit Prädiabetes. Im Standard-SBP-Kontrollarm betrug der mittlere erreichte SBP in beiden glykämischen Gruppen 136 mm Hg.
Die mit einer intensiven SBP-Kontrolle verbundenen Risikominderungen im primären Komposit betrugen 31% bzw. 17% bei Patienten mit Prädiabetes und Normoglykämie, wobei eine nicht signifikante Wechselwirkung darauf hinwies, dass sich die Risikominderungen nicht unterschieden. Die Risikoreduktion nach glykämischem Status für die Gesamtmortalität betrug 23% bei Patienten mit Prädiabetes und 29% bei normoglykämischen Patienten. Der P-Wert für die Wechselwirkung war nicht signifikant.
Tatsächlich war kein Interaktionsterm für eine der einzelnen Komponenten des Komposits oder für andere vorgegebene sekundäre Endpunkte, einschließlich Nierenergebnisse, signifikant. Die Anteile der Patienten mit schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen waren im Wesentlichen nach Behandlungsarm und glykämischem Status identisch.
Lektionen für die klinische Praxis
In einer Post-hoc-Analyse der oben genannten SPRINT-Studie [3] wurden die Teilnehmer (von denen keiner an Diabetes litt) auf der Grundlage des Nüchternplasmaglucosespiegels zu Studienbeginn geschichtet. Normoglykämie wurde als Nüchternplasmaglucosespiegel <100 mg / dl und Prädiabetes als ≥ 100 mg / dl definiert. Das Hauptziel bestand darin, festzustellen, ob die in SPRINT berichteten Vorteile einer intensiven SBP-Kontrolle dem glykämischen Status entsprechen.
Wie in der ursprünglichen SPRINT-Studie und dem obigen Bericht von Buckley und Kollegen [2] wurde die intensive SBP-Kontrolle (Ziel <120 mm Hg) mit der Standard-SBP-Kontrolle (<140 mm Hg) hinsichtlich des Risikos für eine Kombination aus nicht tödlichem CVD-Tod verglichen MI, nicht tödlicher Schlaganfall, Revaskularisation und Herzinsuffizienz sowie jede dieser Komponenten einzeln.
Die Forscher untersuchten auch die Nierenergebnisse durch Vorhandensein einer chronischen Nierenerkrankung zu Studienbeginn sowie schwerwiegende unerwünschte Ereignisse nach Behandlungsarm. Insgesamt 3898 Teilnehmer (42%) hatten Prädiabetes und 5425 (58%) hatten Normoglykämie.
Der mittlere erreichte SBP in der intensiven SBP-Kontrollgruppe betrug 122 mm Hg bei Patienten mit Normoglykämie und 121 mm Hg bei Patienten mit Prädiabetes. Im Standard-SBP-Kontrollarm betrug der mittlere erreichte SBP in beiden glykämischen Gruppen 136 mm Hg.
Die mit einer intensiven SBP-Kontrolle verbundenen Risikominderungen im primären Komposit betrugen 31% bzw. 17% bei Patienten mit Prädiabetes und Normoglykämie, wobei eine nicht signifikante Wechselwirkung darauf hinwies, dass sich die Risikominderungen nicht unterschieden. Die Risikoreduktion nach glykämischem Status für die Gesamtmortalität betrug 23% bei Patienten mit Prädiabetes und 29% bei normoglykämischen Patienten. Der P-Wert für die Wechselwirkung war nicht signifikant.
Tatsächlich war kein Interaktionsterm für eine der einzelnen Komponenten des Komposits oder für andere vorgegebene sekundäre Endpunkte, einschließlich Nierenergebnisse, signifikant. Die Anteile der Patienten mit schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen waren im Wesentlichen nach Behandlungsarm und glykämischem Status identisch.
Lektionen für die klinische Praxis
Vor fast 20 Jahren hat die prospektive Diabetes-Studie des Vereinigten Königreichs [4] gezeigt, dass eine "strenge" Blutdruckkontrolle bei Patienten mit Diabetes das Risiko für makrovaskuläre und mikrovaskuläre Erkrankungen senkt, wobei Zielwerte für eine enge gegenüber einer Standard-SBP-Kontrolle verwendet werden, die nicht als akzeptabel angesehen werden heute.
Multifaktorielle Studien [5, 6], in denen gleichzeitig die SBP-Kontrolle und die Lipoprotein-Cholesterinkontrolle mit niedriger Dichte untersucht wurden, deuteten darauf hin, dass sehr niedrige Ziele von Vorteil sein könnten. Die ACCORD-BP-Studie [7] ergab jedoch, dass das Targeting von SBP <120 mm Hg die Rate einer Zusammensetzung tödlicher und nicht tödlicher CVD-Ereignisse im Vergleich zu SBP <140 mm Hg; Dieser Befund wurde durch eine anschließende Metaanalyse gestützt. [8] Infolgedessen lockerte die American Diabetes Association (ADA) 2013 ihre Richtlinien für die SBP-Kontrolle. [9]
Die Ergebnisse von ACCORD und SPRINT sind möglicherweise doch nicht so unterschiedlich.
Die Ergebnisse der kürzlich durchgeführten SPRINT-Studie [10], die einen wesentlichen Vorteil einer intensiven Blutdruckkontrolle bei Menschen ohne Diabetes zeigte, ließen viele fragen, warum sich die Ergebnisse nicht auf Menschen mit Diabetes erstrecken würden. Abgesehen von der Tatsache, dass SPRINT Menschen mit Diabetes ausschloss, mussten SPRINT-Teilnehmer ein erhebliches CVD-Risiko haben (CVD-Vorgeschichte, chronische Nierenerkrankung oder 10-jähriger Framingham-Risiko-Score ≥ 15%).
Die ACCORD-Kriterien waren nicht so selektiv. Buckley und Kollegen [2] schlagen vor, dass ihre Ergebnisse auf einen stärkeren Effekt einer intensiven SBP-Kontrolle zurückzuführen sein könnten, wenn das Risiko größer ist (aufgrund der SPRINT-Kriterien), und dies könnte tatsächlich Teil der Erklärung sein. Es könnte auch zutreffen, dass sich die Auswirkungen eines SBP-Unterschieds von 15 mm Hg in einer mittleren Nachbeobachtungszeit von ungefähr 5 Jahren nicht vollständig manifestieren, eine Erklärung, die in den ursprünglichen ACCORD-BP-Ergebnissen angenommen wurde. [7]
Es sollte auch beachtet werden, dass, obwohl die anfänglichen ACCORD-Ergebnisse keinen Vorteil einer intensiven gegenüber einer Standard-SBP-Behandlung zeigten, weitere geplante Analysen ergaben, dass das Risiko für eine schwere CVD in der intensiven SBP-Kontrollgruppe (mit oder ohne intensive Glykämiebehandlung) im Vergleich zu geringer war die Standard-SBP-Kontroll- / Standard-Glykämie-Gruppe. [11] Daher sind die Ergebnisse von ACCORD und SPRINT möglicherweise doch nicht so unterschiedlich.
Die Ergebnisse von Bress und Kollegen [3] legen ferner nahe, dass der Nutzen einer intensiven SBP-Kontrolle über verschiedene Glykämieniveaus hinweg einheitlich ist, zumindest bei Niveaus unterhalb der Diabetesschwelle. Es widerspricht der Logik, dass das Überschreiten der Schwelle dazu führen würde, dass der Nutzen verloren geht.
Die einzige verbleibende Frage ist also, ob eine strenge SBP-Kontrolle sicher erreicht werden kann. Darüber hinaus gab es keinen Unterschied in der Häufigkeit unerwünschter Ereignisse. Buckley und Kollegen [2] stellten jedoch fest, dass die Häufigkeit unerwünschter Ereignisse im Intensivtherapiearm fast doppelt so hoch war. Obwohl dies alarmierend klingen mag, lagen die absoluten Raten bei <5%, sodass die große Mehrheit der Patienten nicht von einer intensiven Therapie betroffen war.
Aktuelle ADA-Richtlinien fordern ein SBP-Ziel von <140 mm Hg, erkennen jedoch an, dass niedrigere Ziele wie <130 mm Hg angemessen sein können, wenn sie ohne übermäßige Behandlungsbelastung erreicht werden können. [12] Wie leicht niedrigere Werte erreicht werden können, ist natürlich eine wichtige Überlegung. Zusammengenommen legen die vorhandenen Daten zusammen mit den beiden hier untersuchten Studien nahe, dass bei den meisten Patienten mit Diabetes wahrscheinlich eine intensive SBP-Kontrolle mit Zielwerten <120 mm Hg versucht werden sollte.
