2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
Diabetes ist bei weitem die häufigste Ursache für nichttraumatische Amputationen der unteren Extremitäten (LEAs). Zu den Hauptrisikofaktoren zählen eine schlechte Blutzuckerkontrolle und ein Gefühlsverlust aufgrund einer peripheren Neuropathie. Das Vorhandensein oder Fehlen von LEAs kann daher als Hinweis auf den Erfolg der Vorsorge angesehen werden.
In der Tat gingen die LEAs-Raten bei Patienten mit Diabetes zwischen 1990 und 2010, als die Aufmerksamkeit auf eine Verschärfung der Blutzuckerkontrolle und der Fußpflege zunahm, weltweit stark zurück. [1]
In einer neuen bevölkerungsbasierten Studie, die in Diabetes Care veröffentlicht wurde [2], berichteten die Autoren jedoch über eine Umkehrung des rückläufigen Trends, sodass die zwischen 2000 und 2010 festgestellte Verringerung der LEA-Raten bis 2015 wirksam beseitigt war.
Überraschende Ergebnisse, keine offensichtlichen Erklärungen
Für die Durchführung dieser Studie verwendeten Geiss und Kollegen von den Zentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten (CDC) die landesweite stationäre Stichprobe, eine national repräsentative Stichprobe aller kommunalen Krankenhäuser mit jährlichen Daten zu Krankenhausaufenthalten. Die Ermittler identifizierten Entladungen, in denen Diabetes als Diagnose aufgeführt war und die einen LEA-Verfahrenscode enthielten, und berechneten dann die jährlichen Raten anhand von Bevölkerungsschätzungen aus der National Health Interview Survey der CDC.
Sie fanden heraus, dass die altersbereinigten LEA-Raten pro 1000 Erwachsenen mit Diabetes zwischen 2000 und 2009 um 43% abnahmen, zwischen 2009 und 2015 jedoch um 50% zunahmen. Der Anstieg war auf geringfügige Amputationen (Fuß oder darunter) zurückzuführen, die um 62 anstiegen % und war am größten bei den jüngeren (18-44 Jahre) und mittleren Altersgruppen (45-64 Jahre) sowie bei den Männern.
Die Ermittler stellten keine offensichtlichen Erklärungen für diese Ergebnisse fest. Sie spekulierten, dass frühzeitige Präventionspraktiken möglicherweise nicht optimal sind oder dass die Behandlung von Fußgeschwüren verzögert wird.
Eine andere, positivere Möglichkeit besteht darin, dass der Anstieg geringfügiger Amputationen auf eine aggressivere, frühzeitige Amputation hinweist, um den Verlust von mehr Gliedmaßen zu vermeiden. Was auch immer der Grund sein mag, es besteht ein klares Bedürfnis zu verstehen, warum dieser anscheinend entmutigende Trend aufgetaucht ist.
Verursachen neue Behandlungen diese Umkehrung?
Die Besorgnis über LEAs als Komplikation von Diabetes wuchs, nachdem in der CANVAS-Studie eine nahezu Verdoppelung der LEAs - hauptsächlich der Zehen oder des Mittelfußes - unter Behandlung mit einem Natrium-Glucose-Cotransporter-2-Inhibitor (SGLT2) berichtet wurde. [3] Seitdem haben nachfolgende Beobachtungsstudien unter Verwendung großer Datenbanken zu gemischten Ergebnissen geführt.
Ryan und Kollegen [4] fanden keinen Unterschied bei Amputationen unterhalb des Knies, wenn sie neue Anwender von Canagliflozin, anderen SGLT2-Inhibitoren und Nicht-SGLT2-Inhibitoren verglichen. Chang und Kollegen [5] stellten jedoch eine Verdoppelung des Risikos mit SGLT2-Inhibitoren gegenüber einer Kombinationsgruppe älterer Arzneimittel (Metformin, Sulfonylharnstoff, Glitazon) fest, und Ueda und Kollegen [6] berichteten über eine Verdoppelung des Risikos für Patienten, die SGLT2-Inhibitoren einnahmen mit denen, die Glucagon-ähnliche Peptid-1-Rezeptoragonisten (GLP-1s) einnehmen.
In all diesen Studien waren die Amputationsraten niedrig und das Follow-up kurz. Es sollte auch beachtet werden, dass kein Wirkmechanismus mit SGLT2-Inhibitoren bekannt ist, der das Risiko für LEAs erhöhen würde.
Trotzdem kann der Verein noch nicht ausgeschlossen werden. Langzeitstudien sind erforderlich. In der Zwischenzeit überwiegen die offensichtlichen kardiovaskulären Vorteile von SGLT2-Inhibitoren mit ziemlicher Sicherheit das geringe Risiko für LEAs, obwohl Behandlungsentscheidungen immer auf dem Risikofaktorprofil eines einzelnen Patienten basieren sollten.
Oder sind Kliniker bei A1c-Zielen weich geworden?
Trotz des Zeitpunkts kann der alarmierende Anstieg der von Geiss und Kollegen gemeldeten LEAs möglicherweise nicht durch die Verwendung von SGLT2-Inhibitoren erklärt werden. Selbst wenn die mögliche Verdoppelung des LEA-Risikos real ist, handelt es sich um die Verdoppelung einer kleinen absoluten Zahl, und es gibt nicht annähernd genug Benutzer von SGLT2-Inhibitoren, um das Wiederaufleben von LEAs zu erklären.
Eine möglicherweise besorgniserregendere Möglichkeit besteht darin, dass der Anstieg der LEA-Raten kurz nach den Ergebnissen von ACCORD aus dem Jahr 2008 begann [7], bei denen eine intensive Blutzuckerkontrolle das Mortalitätsrisiko zu erhöhen schien. Es ist möglich, dass Kliniker später ihre Ansichten zu glykämischen Zielen aufgeweicht haben.
Obwohl die Richtlinien der American Diabetes Association (ADA) weiterhin ein A1c-Ziel von weniger als 7% für die meisten Patienten empfehlen, wurde in der Stellungnahme von 2012 [8] anerkannt, dass das 7% -Ziel nicht für alle gilt, wodurch ein gewisser Spielraum für Intensität geschaffen wurde der Behandlung für einige Patienten und möglicherweise die Verstärkung einer falsch interpretierten Botschaft von ACCORD, dass die Blutzuckerkontrolle nicht so wichtig ist, wie man einst dachte.
Um klar zu sein, empfehlen die aktuellen Richtlinien weiterhin ein Ziel A1c von <7% als "vernünftiges Ziel" mit einem weniger strengen Ziel für Patienten mit begrenzter Lebenserwartung, fortgeschrittenen Komplikationen, ausgedehnten Komorbiditäten oder langjährigem Diabetes. [9]
Eine einfache Lösung: Überprüfen der Füße
Was auch immer der Grund für den beunruhigenden Trend bei LEAs ist, dies ist eindeutig eine Situation, die wir nicht fortsetzen wollen. SGLT2-Inhibitoren sind hier, um zu bleiben; In der Tat empfiehlt die ADA sie jetzt für Patienten mit Diabetes, die an einer atherosklerotischen Herzerkrankung leiden, insbesondere für Patienten mit einem hohen Risiko für Herzinsuffizienz oder chronische Nierenerkrankungen. [10]
Unabhängig von der Verwendung von SGLT2-Inhibitoren scheint ein kurzer Blick auf die Füße eines Patienten bei (fast) jedem Besuch nicht zu viel verlangt zu werden. Aktuelle Richtlinien empfehlen eine umfassende jährliche Fußuntersuchung für alle Patienten und eine Inspektion bei jedem Besuch nur für diejenigen, die Anzeichen von sensorischem Verlust, früherer Ulzeration oder Amputation aufweisen. [11] Eine Inspektion bei jedem Besuch kann jedoch schnell von einer Krankenschwester oder einem medizinischen Assistenten durchgeführt werden.
Obwohl LEAs relativ selten bleiben, erfordern ihre schwächenden Auswirkungen einen zusätzlichen Aufwand, der möglicherweise der beste Weg ist, um ihr Wiederaufleben zu stoppen. Darüber hinaus sollten die Patienten über das Risiko für LEA aufgeklärt und umerzogen werden und nach Anzeichen einer peripheren Neuropathie oder Hautschädigung Ausschau halten, die zu Geschwüren führen könnten oder geworden sind. Leider benötigen Patienten mit Diabetes hartnäckige, kontinuierliche Aufmerksamkeit, um LEAs und andere Komplikationen zu minimieren.
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