2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
Ist der Zugang zu Wahloperationen ein Menschenrecht? Für Patienten mit schwerer Adipositas ist dies nicht nur eine interessante philosophische Frage. Die Antwort könnte vielmehr die Flugbahn ihres Lebens verändern. Von Brustverkleinerung bis hin zu Knieprothesen, Fruchtbarkeitsbehandlungen und vielem mehr ist Gewicht als Ausschlusskriterium eine regelmäßige Realität. Aber ist es gute Medizin?
Verteidiger einer gewichtsbedingten Verweigerung der Versorgung weisen häufig auf erhöhte chirurgische Risiken oder Komplikationen als Begründung für einen BMI-Cutoff hin. Erhöhte Risiken können jedoch durch Einholung einer Einverständniserklärung abgedeckt werden, wie dies auch bei anderen Bedingungen und Umständen der Fall ist, die das Risiko erhöhen, aber - anders als bei Fettleibigkeit - eine Konsultation oder gar eine Operation nicht ausschließen.
Einige Studien widerlegen aktiv die vermuteten Risiken. Mehrere Veröffentlichungen haben vorgeschlagen, dass gewichtsbasierte Einschränkungen für die Brustverkleinerung aufgegeben werden sollten, und andere haben festgestellt, dass der Grad der Schmerzlinderung nach Knieersatz bei Patienten mit Adipositas größer ist, während funktionelle Verbesserungen vergleichbar sind. Und schließlich haben zumindest hier in Kanada nationale Empfehlungen ein Ende der BMI-basierten Grenzwerte für Fruchtbarkeitsbehandlungen gefordert.
Vor kurzem führte diese Frage zu einer rechtlichen Anfechtung in der kanadischen Provinz Nova Scotia. Melody Harding strebte eine Brustverkleinerung an, wurde jedoch darauf hingewiesen, dass sie aufgrund ihres BMI über 27 nicht für eine Provinzversicherung in Frage käme. Frustriert schrieb sie an die Menschenrechtskommission von Nova Scotia, und zwei Jahre später führte ihre Intervention dazu, dass der BMI-Grenzwert von Nova Scotia für die Reduktions-Mammoplastik aufgehoben wurde. Ob andere Fälle und ähnliche Ergebnisse in anderen Provinzen folgen werden, bleibt abzuwarten, aber angesichts der Beweise und des Präzedenzfalls vermute ich, dass sie unvermeidlich sind.
Chirurgische Ökonomie
Aber was treibt die Cutoffs an? Wenn es sich nicht um chirurgische Ergebnisse handelt, handelt es sich dann um altmodische Gewichtsverzerrungen und Bevormundung, wobei Ärzte glauben, dass diese Grenzwerte die Menschen zum Abnehmen motivieren werden? Oder schlimmer noch, dass Menschen mit Adipositas keine Pflege erhalten sollten, weil sie ihr Elend auf sich genommen haben, indem sie sich nicht mehr bewegen und weniger essen? Das mag für einige zutreffen, aber ein Gespräch mit einem plastischen Chirurgen lässt mich denken, dass es weitaus profanere Überlegungen gibt.
Wir unterhielten uns über Menschenrechte, Fettleibigkeit und Wahloperationen. Als ich vorschlug, dass die Gewichtsabweichung hinter den Grenzwerten liegen könnte, wies er dies sehr schnell als unwahrscheinlich ab. Ihm zufolge sind die langweiligen Realitäten der Operation bei Patienten mit schwerer Adipositas wahrscheinlicher: Die Operationen dauern länger; kann technisch schwieriger oder anspruchsvoller sein; erfordert möglicherweise spezielle Ausrüstung, Schulung oder Kenntnisse; und obwohl dies nicht lebensbedrohlich ist, kann der Chirurg auch mehr Zeit damit verbringen, sich postoperativ mit Komplikationen oder medizinischem Management zu befassen. Er argumentierte, dass es bei gewichtsbasierten Cutoffs um einfache, leidenschaftslose chirurgische Ökonomie geht. Und zumindest in Bezug auf längere Operationszeiten und postoperative oberflächliche Hautinfektionen stimmt die medizinische Literatur überein.
Keine klaren Antworten
Wenn es um Verbesserungsstrategien geht, gibt es einige offensichtliche Überlegungen, einschließlich der Neubewertung der Evidenz und Gültigkeit bestehender gewichtsbasierter Grenzwerte; Sicherstellung, dass die chirurgische Vergütung für längere, technisch schwierigere Fälle und Nachsorgekurse angemessen ist; Verbesserung der klinischen Ausbildung, um sicherzustellen, dass Chirurgen mit häufigen Begleiterkrankungen dieser medizinisch komplizierteren Patienten vertraut sind; und Erkennen von Gewichtsverzerrungen als ein Thema, das in der medizinischen Ausbildung besondere Aufmerksamkeit verdient.
Ohne solide medizinische Beweise für das Gegenteil sollte Fettleibigkeit allein einen Patienten niemals von der Prüfung einer Operation ausschließen, und die Einwilligung nach Aufklärung ist das Instrument, um mit Risikoerhöhungen umzugehen, die mit denen anderer Erkrankungen vergleichbar sind, die selbst ein Gespräch nicht ausschließen. Alles andere ist gewichtsbedingte Diskriminierung.
Wenn die Grundlage dieser Diskriminierung logistisch ist, können Chirurgen dann aufgefordert werden, kompliziertere oder langwierigere Fälle anzunehmen oder Geräte speziell für die Arbeit mit Patienten mit Adipositas zu kaufen? Gibt es dafür einen Präzedenzfall in einem anderen Bereich der Medizin? Ich kenne die Antworten auf diese Fragen nicht und würde gerne Ihre Gedanken in den Kommentaren hören.
Yoni Freedhoff ist außerordentlicher Professor für Familienmedizin an der Universität von Ottawa und medizinischer Direktor des Bariatric Medical Institute, einem nicht-chirurgischen Gewichtsmanagementzentrum. Er ist einer der ausgesprochensten Experten für Fettleibigkeit in Kanada und der Autor von The Diet Fix: Warum Diäten scheitern und wie Sie Ihre Arbeit machen können.
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