2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
Jüngste Forschungsergebnisse, die auf einen dosisabhängigen Zusammenhang zwischen der Radiojodtherapie bei Hyperthyreose und einem erhöhten Risiko für den Tod durch solide Krebserkrankungen hinweisen, haben zu einer gemeinsamen Erklärung zweier in Großbritannien ansässiger endokriner Gesellschaften geführt, in denen bei der Interpretation der Ergebnisse Vorsicht geboten ist.
"Wir hatten das Bedürfnis, eine Erklärung abzugeben, weil wir sahen, dass diese Forschung sowohl bei Kollegen als auch bei Patienten, die besorgt waren, dass eine ihnen empfohlene Behandlung Krebs verursachen könnte, für Aufruhr sorgte", so Dr. Kristien Boelaert von der Das klinische Komitee der in Großbritannien ansässigen Society for Endocrinology berichtete Medscape Medical News.
Die fragliche Kohortenstudie, die im Juli in JAMA Internal Medicine veröffentlicht wurde und von Medscape Medical News berichtet wurde, zeigte eine statistisch signifikante Dosis-Wirkungs-Beziehung für die Mortalität bei allen soliden Krebsarten bei 18.805 Patienten mit Hyperthyreose, die mit radioaktivem Jod behandelt wurden.
Die Quelle für die Schlussfolgerungen war eine 24-jährige Verlängerung der multizentrischen kooperativen Thyreotoxikose-Therapie-Follow-up-Studie, die speziell einen Anstieg des Todesrisikos für alle soliden Krebsarten um 6% für jede 100-mGy-Dosis Radiojod auf den Magen mit zeigte ein um 12% erhöhtes Todesrisiko für Brustkrebs pro 100-mGy-Dosis für die Brust.
In ihrer gemeinsamen Erklärung, die in Clinical Endocrinology veröffentlicht wurde, argumentieren die Society for Endocrinology und die British Thyroid Association, dass kritische Aspekte der Studie viele Fragen offen lassen.
Zu den auffälligsten Einschränkungen gehört, dass die Studie keine Kontrollgruppe von Patienten mit Hyperthyreose umfasste, betonen sie.
"Das Fehlen einer Kontrollgruppe für Hyperthyreose macht es schwierig festzustellen, ob der Anstieg des Krebsrisikos eine Folge von Hyperthyreose und schlechter Krankheitskontrolle oder von Radiojod an sich ist", heißt es in der gemeinsamen Erklärung.
Darüber hinaus verwendete die Studie ein neuartiges, aber komplexes mathematisches Modell, das nicht validiert wurde, um die absorbierte Radioioddosis auf der Grundlage einer Reihe von "Annahmen über das Gewicht der Schilddrüse und die Radioiodaufnahme in einer kleinen vorläufigen Stichprobe von Patienten" abzuschätzen, und benötigt weitere Replikation zur Validierung, bestätigt die Anweisung.
Und was wichtig ist, die Studie kontrollierte nicht die wichtigsten Störfaktoren wie Rauchen, Fettleibigkeit, Alkoholkonsum und Schweregrad biochemischer Erkrankungen. "Ohne diese Faktoren zu korrigieren, wird es problematisch, die Mortalität den Auswirkungen von Radiojod zuzuschreiben", heißt es in der Erklärung.
Die Gruppen fügen hinzu, dass die beobachteten Effekte, obwohl sie statistisch signifikant sind, im Allgemeinen eine bescheidene und in einigen Fällen nur marginale Größe haben.
Und vor allem haben andere Studien kein übermäßiges solides Krebsrisiko nach Verabreichung wesentlich höherer Dosen von Radiojod bei Patienten mit Schilddrüsenkrebs gezeigt.
Obwohl die Entwicklung von sekundären Krebserkrankungen bei Patienten mit Radiojod-behandeltem Schilddrüsenkrebs berichtet wurde, denen eine kumulative Jod-131-Aktivität im Bereich von 1400 bis 7400 MBq verabreicht wurde, zeigte eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse von 17 Studien kein erhöhtes Risiko für Zweitmalignitäten bei Schilddrüsenkrebspatienten in der üblichen Dosis behandelt, mit einer mittleren Jod-131-Aktivität im Bereich von 3700 bis 5500 MBq.
Bei diesen Dosen wurde ein geringes Leukämierisiko beobachtet, aber die Analyse zeigte keinen signifikanten Anstieg von Brustkrebs oder anderen soliden malignen Erkrankungen.
Im Vergleich dazu betrug die mittlere verabreichte Radiojodaktivität in der neuen Studie 375 MBq für Morbus Basedow und 488 MBq für toxische Knötchen - was nur etwa 10% der Dosen entspricht, die Patienten mit Schilddrüsenkrebs verabreicht wurden.
"Angesichts der Unsicherheiten bei den Schätzungen der Radioioddosis, des Potenzials für unerforschte Verwechslungen durch Indikationen und des Fehlens von Patientenkontrollgruppen müssen diese Grenzrisiken daher mit Vorsicht interpretiert werden", schließt die gemeinsame Erklärung.
Boelaert unterstrich, dass die bekannten Vorteile der Behandlung mit Radiojod im Zusammenhang mit den neuen Daten stark berücksichtigt werden müssen.
"Wir müssen die Ergebnisse berücksichtigen. Wir sind uns einig, dass Patienten nachverfolgt werden müssen und es Register dafür geben sollte, aber die Ergebnisse müssen auch im richtigen Kontext aufgenommen werden", drängte sie.
"Es ist erwiesen, dass Radiojod eine wichtige Behandlung der Hyperthyreose ist, und es wäre unglücklich, den Patienten eine wirksame Behandlung für eine Erkrankung zu entziehen, die erhebliche langfristige Folgen für Herz-Kreislauf-Erkrankungen haben kann", fügte sie hinzu.
Die American Thyroid Association (ATA) hat keine ähnliche Erklärung zu der Forschung abgegeben, aber eine Übersicht über dieselbe JAMA-Studie zur Inneren Medizin wurde in der August-Ausgabe von Clinical Thyroidology, einer der Zeitschriften der ATA, veröffentlicht und unterstreicht die meisten der gleichen Einschränkungen in der gemeinsamen Erklärung angesprochen - sowie die Bedenken hinsichtlich des Einflusses der Ergebnisse auf Kliniker und Patienten.
"Eine differenzierte Interpretation dieser Daten an Patienten zu vermitteln, die Behandlungsoptionen für Hyperthyreose (sowie solche, die zuvor mit Radiojodtherapie behandelt wurden) in Betracht ziehen, wird für Kliniker eine Herausforderung sein", schreibt der Autor Daniel J. Toft, MD, von der Abteilung für Endokrinologie, Diabetes, und Stoffwechsel, Department of Medicine, Universität von Illinois in Chicago.
"Zusätzliche Studien sind erforderlich, um die Hypothese zu überprüfen, dass selbst niedrige Dosen von radioaktivem Jod, wie sie in dieser Studie untersucht wurden, ein erhöhtes Mortalitätsrisiko bergen", stellte er fest.
Angela M. Leung, MD, Chefredakteurin für klinische Thyreoidologie und Mitglied des Board of Directors der ATA, stimmt ebenfalls zu, dass eine Prüfung der JAMA-Studie zur Inneren Medizin gerechtfertigt ist.
"Die Punkte, die in der Antworterklärung der Society of Endocrinology und der British Thyroid Association angesprochen wurden, sind gültig und wichtig", sagte sie gegenüber Medscape Medical News.
"Obwohl die Ergebnisse der ursprünglichen Studie provokativ sind und ein wichtiges klinisches Problem ansprechen, sollten die beschriebenen Einschränkungen (in der gemeinsamen Erklärung) bei der Interpretation der Ergebnisse der Autoren sorgfältig berücksichtigt werden", fügte Leung von der UCLA David Geffen School hinzu of Medicine, Los Angeles, Kalifornien.
Sie fügte hinzu, dass es aufgrund der Einschränkungen der Studie "verfrüht wäre, anzupassen, wie wir Patienten mit Schilddrüsenüberfunktion beraten, die ansonsten gute Kandidaten für eine Radiojodtherapie sein könnten."
Zusätzlich zur Überprüfung und gemeinsamen Erklärung veröffentlichten zwei weitere Forschergruppen zusammen mit der Studie in JAMA Internal Medicine Briefe an den Herausgeber, in denen viele der gleichen Bedenken angeführt wurden.
Als Antwort auf die Besorgnis über das Fehlen einer Kontrollgruppe mit Hyperthyreose, aber ohne Exposition gegenüber Radiojod, leitete die Hauptautorin Cari M. Kitahara, PhD, Abteilung für Strahlenepidemiologie, Abteilung für Krebsepidemiologie und -genetik, National Cancer Institute, National Institutes of Health in Bethesda, Maryland, sagte, es sei wichtig anzumerken, dass dies eine Beobachtungskohortenstudie sei - keine randomisierte Studie.
"Wenn dies eine randomisierte Studie wäre, könnte diese Kritik gerechtfertigt sein, da Unterschiede im Risiko des Krebstodes auf die Behandlung zurückzuführen sind", sagte sie gegenüber Medscape Medical News.
"In dieser Beobachtungsstudie unterschieden sich Patienten, die nicht mit Radiojod behandelt wurden, erheblich von Patienten, die in mehreren wichtigen Punkten mit Radiojod behandelt wurden, einschließlich der von den Autoren der gemeinsamen Aussage beschriebenen: zugrunde liegende Diagnose - Graves vs toxischer knotiger Kropf - Alter, Geschlecht, Fortpflanzungsgeschichte, allgemeine Gesundheit und Komorbiditäten, Raucherstatus usw. ", sagte Kitahara.
Die Einbeziehung von Patienten, die nicht mit Radiojod als Vergleichsgruppe behandelt wurden, hätte die Ergebnisse tatsächlich verzerren können, sagte sie.
"Wir sind uns daher nicht einig, dass die Fokussierung der Analyse auf die Patienten, die einer Radiojodbehandlung ausgesetzt waren, eine 'wesentliche Einschränkung' unserer Studie darstellte. Im Gegenteil, dies war eine der Hauptstärken", bemerkte sie.
In Bezug auf das Problem des Mangels an Berichten über ein solides Krebsrisiko, das bei viel höheren Dosen von Radiojod bei Schilddrüsenkrebs beobachtet wurde, sagte Kitahara, dass die Forschung zu diesem Problem fehlt.
"Studien, in denen das Krebsrisiko nach einer Radiojodtherapie bei Hyperthyreose oder Schilddrüsenkrebs bewertet wird, sind begrenzt - das Problem ist also noch lange nicht gelöst", sagte sie.
In den meisten früheren Studien wurden mit Radioiod behandelte Patienten mit nicht behandelten Patienten verglichen, und nur wenige haben bewertet, ob das Risiko mit höheren Behandlungsdosen steigt. In der Zwischenzeit "enthielt keine andere Studie vor uns Schätzungen der Organdosen", sagte Kitahara.
"Es sind eindeutig weitere Studien erforderlich, um die langfristigen Risiken einer Radiojodbehandlung bei Schilddrüsenkrebs und Hyperthyreose besser zu verstehen, insbesondere bei jüngeren Patienten, die anfälliger für die krebserzeugenden Wirkungen der Strahlenexposition sein könnten", kommentierte sie.
In einer Antwort auf die mit der Studie veröffentlichten Kommentare gehen Kitahara und Kollegen weiter auf andere Themen ein, einschließlich des Ausmaßes des Risikos.
Sie unterstreichen, dass "in dem Artikel betont wurde, dass das Ausmaß des mit den derzeit typischen Behandlungsdosen verbundenen Risikos gering ist (20 bis 30 lebenslange Krebstodesfälle pro 1000 mit Radioiod behandelte Patienten)."
Sie stellen ferner fest, dass sie nicht beabsichtigten, Änderungen in der Praxis zu empfehlen.
"Nirgendwo in unserem Artikel haben wir die Notwendigkeit angegeben oder impliziert, die aktuellen Richtlinien für die Behandlung von Hyperthyreose basierend auf den Ergebnissen einer einzelnen Beobachtungsstudie zu ändern", betonen sie.
"Zusätzliche Studien sind erforderlich, um das gesamte Spektrum der Risiken und Vorteile für jede wichtige Behandlungsoption für Hyperthyreose genauer zu bewerten", schließen sie.
Clin Endocrinol (Oxf). Online veröffentlicht am 1. Dezember 2019. Volltext
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