2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
Wer erhält eine Sentinel-Lymphknoten-Biopsie?
Im Jahr 2014 (das letzte Jahr mit verfügbaren Daten) wurden in den USA 76.665 neue primäre kutane maligne Melanome (MM) diagnostiziert, und 9324 Menschen starben an MM [1], was dies zur tödlichsten Form von Hautkrebs macht. Glücklicherweise sind 70% der neu diagnostizierten kutanen MMs in den USA dünn (T1; Breslow-Dicke 1, 0 mm oder dünner) und haben eine hervorragende Prognose [2], aber einige dieser "frühen" MMs metastasieren immer noch und erweisen sich als tödlich.
Mit der aktuellen Technologie ist die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (SLNB) die genaueste und beliebteste Methode zur Beurteilung okkulter metastatischer Erkrankungen bei primären kutanen MM mit prognostischen und therapeutischen Auswirkungen. Dieses Verfahren weist eine falsch-negative Rate von 5% auf [3], was ungefähr dem Prozentsatz der postoperativen Komplikationen (z. B. Serom, Hämatom, Lymphödem) nach SLNB entspricht. [4]
Aktuelle Richtlinien, die vom National Comprehensive Cancer Network (NCCN) veröffentlicht wurden, unterstützen die Durchführung eines SLNB, wenn die Wahrscheinlichkeit, okkulte Knotenerkrankungen zu erkennen, 5% oder mehr beträgt - die sogenannte "5% -Schwelle". Daher empfiehlt das NCCN, Patienten mit primärem kutanem MM mit einer Breslow-Dicke> 0, 75 mm SLNB anzubieten, insbesondere wenn andere bekannte Risikofaktoren vorliegen [5], einschließlich Clark-Level IV / V, Ulzerationen und hoher Mitoserate. [6]
Risikofaktoren für die Lymphknotenpositivität
Das jüngere Patientenalter birgt jedoch auch ein erhöhtes Risiko für okkulte Knotenerkrankungen - zumindest laut einer überzeugenden neuen Studie von Sinnamon und Kollegen. [7] Unter Verwendung einer großen Onkologiedatenbank (National Cancer Database, > 1500 US-Krankenhäuser) sammelten Sinnamon und Kollegen eine Kohorte von 8772 Patienten mit dünnem Melanom (Breslow-Dicke 0, 5-1, 0 mm), die einer umfassenden Exzision und chirurgischen Bewertung der regionalen Lymphe unterzogen wurden Knoten zwischen 2010 und 2013. In dieser Niedrigrisikogruppe hatten 333 Patienten (3, 8%) noch Knotenmetastasen. Die multivariable Analyse ergab folgende Risikofaktoren:
- Das Vorhandensein von Mitosen war der stärkste Prädiktor für eine Knotenerkrankung, gefolgt von einer Breslow-Dicke von 0, 76 mm oder mehr.
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Interessanterweise war der drittstärkste Risikofaktor das Alter des Patienten, insbesondere bei Patienten unter 40 Jahren.
- Nach NCCN-Kriterien würde SLNB nicht für Patienten unter 40 Jahren mit Melanomen mit einer Dicke von 0, 50 bis 0, 75 mm empfohlen, aber diese Gruppe hatte eine Lymphknoten-positive Rate von 5, 6%.
- Umgekehrt würde SLNB für Patienten ab 65 Jahren mit Melanomen mit einer Dicke von 0, 76 bis 1, 0 mm empfohlen, obwohl nur 3, 9% dieser Patienten eine Knotenmetastasierung hatten.
Standpunkt
Diese zentrale Studie hat die statistische Aussagekraft, ernst genommen zu werden, mit unmittelbaren klinischen Konsequenzen. Von 8772 Patienten mit dünnem primären kutanen MM (T1, Breslow 0, 5-1, 0 mm) hatten 3, 8% eine Knotenerkrankung, wobei eine überproportionale Anzahl dieser Metastasen bei Patienten im Alter von 40 Jahren oder jünger auftrat. Basierend auf diesen Erkenntnissen kamen Sinnamon und Kollegen zu dem Schluss, dass die aktuellen NCCN-Richtlinien für SLNB "bei jüngeren Patienten zu restriktiv und bei älteren Patienten zu tolerant sein können".
In diesem Zusammenhang sollten Onkologen in Betracht ziehen, jüngeren Patienten mit dünnem MM SLNB anzubieten, denen SLNB allein aufgrund der Breslow-Dicke nicht angeboten würde. Umgekehrt kann die Aufarbeitung für Patienten ab 65 Jahren mit Borderline-Läsionen (T1b, Dicke 0, 76-1, 0 mm) auf die Überwachung ohne SLNB "herabgestuft" werden, insbesondere in Fällen, in denen das Verfahren ein höheres Risiko für postoperative Komplikationen birgt. [8]
Die eine Frage, die in dieser Studie nicht behandelt wird, ist, ob SLNB die klinischen Ergebnisse und das langfristige Überleben verbessert. Anders ausgedrückt: Was kommt als nächstes für Patienten mit positivem SLNB? Komplette Lymphadenektomie? Chemotherapie? Immuntherapie? Bis gezeigt wird, dass diese Optionen - allein oder in Kombination - das langfristige Überleben verbessern, bleibt der praktische Nutzen von SLNB bei Patienten mit dünnem MM offen. Bis zu diesem Zeitpunkt zeigen die aktuellen Daten nur ein verbessertes krankheitsfreies 10-Jahres-Überleben für Patienten mit mittleren (1, 20-3, 50 mm) oder dicken (> 3, 50 mm) Melanomen, die aufgrund des positiven Sentinel-Lymphknotenstatus eine aggressivere Behandlung erhielten. [4]
Mit dem Aufkommen biologischer Marker zur Vorhersage des Tumorverhaltens könnte SLNB in Zukunft zu einem veralteten Verfahren werden. Wenn wir den Punkt erreichen, an dem der genetische Fingerabdruck eines Tumors mehr darüber aussagt, wie er sich verhält und welche zielgerichteten Therapien zu versuchen sind, warum sollte ein Patient dann einem unnötigen chirurgischen Eingriff unterzogen werden?
