2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
Bei Patienten mit schweren Verletzungen ist die Plasmatransfusion während des Transports in ein Krankenhaus nach einem Vergleich zweier kürzlich durchgeführter Studien mit einem höheren Überleben nach 28 Tagen verbunden, wenn der Transport länger als 20 Minuten dauert. Der Vergleich wurde online am 18. Dezember in JAMA Surgery veröffentlicht.
Richtlinien für die zivile und militärische klinische Praxis fordern eine frühzeitige Transfusion von Plasma bei schwerem Trauma und hämorrhagischem Schock, um ein Verhältnis von Plasma zu roten Blutkörperchen von 1: 1 bis 1: 2 zu erreichen. Die scheinbar widersprüchlichen Ergebnisse zweier kürzlich durchgeführter randomisierter klinischer Studien veranlassten Anthony E. Pusateri, PhD vom US Army Institute of Surgical Research, und Kollegen zu der Hypothese, dass die Dauer der präklinischen Plasmaabgabe die 28-Tage-Mortalität beeinflusst.
Die multizentrische klinische Studie Prehospital Air Medical Plasma (PAMPer) verfolgte 501 Traumapatienten, die per Hubschrauber zu einem Traumazentrum der Stufe I transportiert wurden. Die Patienten erhielten entweder Plasma und dann Standardversorgung oder nur Standardversorgung. Die präklinische Verabreichung von Plasma führte zu einer signifikant niedrigeren 30-Tage-Mortalität von 23, 2% gegenüber 33, 0% (P = 0, 03) bei Patienten, die auf dem Weg ins Krankenhaus kein Plasma erhielten.
Die zweite Untersuchung, die klinische Studie COMBAT (Single-Center Control of Major Bleeding After Trauma), ergab, dass 125 Patienten in einem städtischen Gebiet, die in ein nahe gelegenes Krankenhaus gefahren wurden und sofort Zugang zu Blutbestandteilen hatten, keinen Überlebensvorteil hatten Ankunft. Diese Patienten erhielten präklinisches Plasma und dann Standardversorgung oder Standardversorgung mit Kristalloid.
In beiden Studien wurden 2 Einheiten aufgetautes Plasma abgegeben. Die mediane Zeit bis zum Krankenhaus war in der PAMPer-Hubschrauberstudie länger (41 min; Reichweite 33 - 52 min) als in COMBAT (18 min; Reichweite 15 - 22 min). Vielleicht reichte die kürzere Zeit bis zum Krankenhaus für den Bodentransport nicht aus, um eine Wirkung des Plasmas zu erzielen.
Die Studien wurden mit dem Ziel eines Ad-hoc-Vergleichs entwickelt. Es wurden dieselben Entwurfsparameter und Datenelemente verwendet, und Proben und Daten wurden gemeinsam genutzt. Beispielsweise verwendeten die Untersuchungen dieselben Einschluss- und Ausschlusskriterien, Zeitpunkte für die Blutentnahme, Überwachung unerwünschter Ereignisse, Methoden zur Bewertung der Transportzeit und Datenerfassung.
"Es war nicht möglich, einen Zeiteffekt innerhalb einer der beiden Studien unabhängig voneinander zu bestimmen, aber die Analyse der kombinierten Daten aus beiden Studien bietet die Möglichkeit, diese Frage zu untersuchen", schreiben die Forscher.
Die Planer des Trans-Agency Consortium for Trauma-Induced Coagulopathy (TACTIC), zu dem Forscher des Verteidigungsministeriums und der National Institutes of Health gehörten, beabsichtigten, die Studien zu vergleichen. "Dies war proaktiv und klug und sparte Geld, das für eine zusätzliche klinische Studie angefordert worden wäre, um nach jeder der COMBAT- und PAMPer-Studien noch Fragen zu beantworten", schreiben Todd E. Rasmussen, MD, und Laura R, Brosch, RN, PhD, von der Edward Hébert School of Medicine an der Uniformed Services University, Bethesda, Maryland, in einem eingeladenen Kommentar.
Die Post-hoc-Analyse von 626 Patienten ergab "einen signifikanten Gesamtüberlebensvorteil für Plasma". Die 28-Tage-Mortalität war in der Plasmagruppe (61 von 297 Patienten; 20, 5%) niedriger als in der Standardversorgungsgruppe (94 von 329 Patienten; 28, 6%; P = 0, 02;) mit einer Hazard Ratio (HR) von 0, 65 (P = 0, 01) nach Anpassung an Alter, Schweregrad der Verletzung und ob der Patient in PAMPer oder COMBAT aufgenommen wurde.
In Kombination der Studien hatten Patienten in der Standardversorgungsgruppe ein etwas mehr als doppelt so hohes Mortalitätsrisiko, wenn der Transport vor dem Krankenhaus länger als 20 Minuten dauerte (HR 2, 12; P = 0, 04). Dies war jedoch bei Patienten, die Plasma erhielten, nicht der Fall die Fahrt ins Krankenhaus (HR, 0, 78; P = 0, 46).
Patienten, die präklinisches Plasma erhielten, kamen mit 47% weniger Wahrscheinlichkeit mit Koagulopathie in die Notaufnahme als Patienten, die kein Plasma erhalten hatten (OR, 0, 53; P = 0, 002). Diese Vereinigung galt nur für Patienten, die länger als 20 Minuten im Transport waren.
Die Beobachtung, dass für die Standardversorgungsgruppe Transportzeiten von mehr als 20 Minuten mit einer erhöhten Mortalität verbunden waren, "unterstreicht die Bedeutung der Minimierung der Zeit bis zur endgültigen Versorgung", schreiben die Forscher, sowie die Bedeutung einer schnellen Blutstillung.
"Die vorliegenden Ergebnisse haben wichtige Auswirkungen auf die Behandlung von Patienten mit traumatischer Blutung, wenn sich die chirurgische Versorgung und die Transfusion im Krankenhaus verzögern können, beispielsweise in militärischen Umgebungen, bei ländlichen und abgelegenen Traumata sowie in zivilen Katastrophenszenarien", schließen die Forscher.
Die Kommentatoren schreiben, dass der Ansatz der koordinierten Studien registrierungsbasierte Studien validiert, die wegen Nicht-Randomisierung, schlechter Datenqualität und Selektionsverzerrung kritisiert wurden. "Ein häufig übersehener Vorteil von registrierungsbasierten Studien ist jedoch ihre Fähigkeit, die Effizienz nachfolgender prospektiver, kontrollierter Studien, wie in dieser Studiensequenz, zu verbessern", schreiben sie. Sie begrüßen auch die Zusammenarbeit des Verteidigungsministeriums und der National Institutes of Health, da die Feststellung bezüglich des Werts der Transfusion von aufgetautem Plasma für mehr als 20 Minuten sowohl für Kampf- als auch für zivile Situationen bei traumatischen Verletzungen mit hämorrhagischem Schock gilt.
Einschränkungen der Studie sind die unterschiedlichen Transportmittel in den beiden Untersuchungen und der Mangel an Informationen über die Zeit von der Verletzung bis zur Plasmatransfusion.
Die Autoren und Kommentatoren haben keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.
JAMA Surg. Online veröffentlicht am 18. Dezember 2019. Zusammenfassung, Kommentar
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