2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
Die Internationale Gesellschaft für kardiovaskuläre Infektionskrankheiten (ISCVID) gab im November 2019 Leitlinien für die Diagnose, Behandlung und Prävention einer disseminierten Mycobacterium chimaera-Infektion nach einer Herzoperation mit kardiopulmonalem Bypass heraus. [1]
Multidisziplinäres Krankenhauspatientenmanagement
Patienten, die nach einer kardiopulmonalen Bypass-Operation eine Mycobacterium chimaera-Infektion entwickeln, sollten von einem multidisziplinären "Endocarditis-Team" behandelt werden.
Diagnose
Bildgebende Verfahren
Die transösophageale Echokardiographie wird zum Nachweis von Herzvegetationen und Aortenwurzelsammlungen sowie zur Beurteilung der Klappenfunktion empfohlen.
Bei Patienten mit Verdacht auf Aortentransplantatinfektion oder Fieber unbekannter Herkunft (FUO) sollte eine Positronenemissionstomographie (PET) / CT-Bildgebung in Betracht gezogen werden.
Mikrobiologischer Diagnosealgorithmus bei Verdacht auf eine M-Chimären-Infektion
Herkömmliche Blutkulturen ohne Antibiotika werden bei Patienten mit Prothesenringen / -klappen, Aortentransplantaten und mechanischen Kreislaufgeräten empfohlen, die eine undefinierte fieberhafte Erkrankung entwickeln, für die antimikrobielle Mittel in Betracht gezogen werden.
Wenn die oben genannten konventionellen Blutkulturergebnisse negativ sind und eine kardiovaskuläre Infektion bei den Differentialdiagnosen immer noch berücksichtigt wird, basierend darauf, wann der Patient während des kardiopulmonalen Bypasses einem Stockert 3T-Heiz-Kühl-Gerät (3T-HCD) ausgesetzt war, werden mehrere mykobakterielle Blutkulturen empfohlen. Eine Mycobacterium-Gattung-spezifische Polymerasekettenreaktion (PCR) aus Vollblut sollte ebenfalls in Betracht gezogen werden.
Es wird empfohlen, säurefeste Bazillen (AFB) zu färben und Herz- oder andere betroffene Gewebe zu kultivieren. Eine speziesspezifische PCR oder eine gattungsspezifische Mycobacterium-PCR, gefolgt von einer Sequenzierung der nächsten Generation (NGS) aus Plasma, sollte ebenfalls in Betracht gezogen werden.
Bei Patienten mit Zytopenien sollte eine Knochenmarkbiopsie für Histologie, Färbung und Mykobakterienkultur in Betracht gezogen werden.
Bei Patienten mit FUO, bei denen anfängliche Mykobakterien-Blutkulturen nicht aufschlussreich sind, sollten Sie eine Wiederholung der Mykobakterien-Blutkulturen und eine Mycobacterium-Gattungs-spezifische PCR aus Vollblut oder NGS aus Plasma in Betracht ziehen.
Histopathologische Diagnose einer M-Chimären-Infektion
Untersuchen Sie die resezierte Herzklappe oder andere infizierte Gewebe- und Emboliefragmente auf mögliche mykobakterielle Infektionen.
Eine gattungsspezifische PCR mit Mycobacterium sollte in Betracht gezogen werden, wenn histopathologische Befunde nicht käsende Granulome und schaumig geschwollene Makrophagen mit oder ohne säurefeste Bazillen zeigen.
Antimikrobielle Therapie
Eine Ein- oder Zwei-Arzneimittel-Therapie (insbesondere Makrolid-Monotherapie) wird aufgrund der anschließenden raschen Entwicklung einer Makrolidresistenz aufgrund einer 23S-rRNA-Genmutation und einer Amikacinresistenz aufgrund einer 16S-rRNA-Genmutation dringend empfohlen.
Vorgeschlagene Behandlungsschemata für eine Wildtyp-M-Chimären-Infektion umfassen Folgendes:
- Erstlinientherapie: Azithromycin, Rifampin (Rifabutin), Ethambutol, Amikacin
- Zweitlinientherapie: Clarithromycin, Rifabutin (Rifampin), Ethambutol, Amikacin
Vorgeschlagene Therapien für eine medikamentenresistente M-Chimären-Infektion umfassen Folgendes:
- Resistent gegen Clarithromycin: Rifabutin / Rifampin, Ethambutol, Amikacin, Clofazimin
- Amikacinresistent: Clarithromycin, Rifabutin / Rifampin, Ethambutol, Clofazimin
Amikacin wird empfohlen und sollte so lange fortgesetzt werden, wie es über einen peripher eingeführten Zentralkatheter (PICC) als ambulante parenterale Antibiotikatherapie (OPAT) toleriert wird.
Unerwünschte Arzneimittelwirkungen von antimikrobiellen Wirkstoffen und Überwachung therapeutischer Arzneimittel
Die Vestibularfunktion und Audiogramme sollten bei Patienten, die Amikacin erhalten, monatlich und bei Patienten, die Makrolide erhalten, alle zwei Monate überwacht werden.
Patienten, die Ethambutol, Linezolid und / oder Rifabutin erhalten, sollten sich regelmäßigen ophthalmologischen Untersuchungen unterziehen (Sehschärfe, rot-grüne Farbdiskriminierung, Konfrontations-Gesichtsfeldtests und erweiterte Fundusuntersuchung).
Patienten, die Makrolide, Chinolone, Clofazimin, Linezolid und Bedaquilin erhalten, sollten sich einer monatlichen Elektrokardiographie unterziehen.
Patienten, die Amikacin erhalten, sollten sich einer wöchentlichen Überwachung therapeutischer Arzneimittel (TDM) unterziehen. Patienten mit Niereninsuffizienz, die Ethambutol erhalten, sollten sich zu Studienbeginn und bis zu einem stabilen therapeutischen Spiegel einer TDM unterziehen.
Erwägen Sie die Überwachung der Makrolid-Blutspiegel, insbesondere bei Patienten, die Rifampin in Kombination mit Clarithromycin erhalten.
Anfälligkeit für antimikrobielle Mittel
Erfahrene Referenzlaboratorien sollten antimikrobielle Empfindlichkeitstests von M-Chimären-Isolaten durchführen.
M-Chimären-Isolate, die zu Studienbeginn nicht auf antimikrobielle Empfindlichkeit getestet wurden, sollten für zukünftige Tests aufbewahrt werden.
Es wird empfohlen, die minimale Hemmkonzentration (MIC) von Clarithromycin und Amikacin zu testen.
Chirurgischer Ansatz
Ziehen Sie eine Revision in Betracht, um sämtliches kardiovaskuläre Prothesenmaterial zu entfernen. Alle extrakardialen Herde zusätzlich zu den kardiovaskulären Stellen sollten zur Quellenkontrolle einbezogen werden.
Benachrichtigung, Screening und Untersuchung von Patienten
Informieren Sie Patienten und Anbieter über Risiken sowie Anzeichen und Symptome einer Infektion.
Zusätzliche Fallfindung durch Untersuchung und Prüfung von Patienten mit einer Exposition gegenüber 3T-HCD in der Vorgeschichte sollte auf symptomatische Patienten beschränkt werden.
Weitere Informationen finden Sie unter Bypass-Transplantation der Koronararterien.
Weitere Richtlinien für die klinische Praxis finden Sie unter Richtlinien.
