2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
Die wissenschaftliche Stellungnahme zur Erkennung und Erstbehandlung von fulminanter Myokarditis (FM) wurde im Januar 2020 von der American Heart Association (AHA) veröffentlicht. [1, 2] Die Empfehlungen sind die ersten ihrer Art für die Behandlung von FM und beschreiben die Ressourcen, die zur Verwaltung des FM-Spektrums erforderlich sind, einschließlich extrakorporaler Lebenserhaltung, perkutaner und dauerhafter ventrikulärer Hilfsmittel, Transplantationsfähigkeiten und Spezialisten für fortgeschrittene Herzinsuffizienz. kardiothorakale Chirurgie, Herzpathologie, Immunologie und Infektionskrankheiten. Die Hauptbotschaft besteht darin, dass Frontline-Anbieter - Ärzte und Krankenhausärzte in der Notaufnahme - den kardiogenen Schock frühzeitig erkennen und Patienten an Spezialisten oder Zentren überweisen, die in der Lage sind, Patienten durch mechanische Unterstützung oder Transplantation zu unterstützen.
Arbeitsdefinition der fulminanten Myokarditis
FM ist definiert als "eine plötzliche und schwere Entzündung des Myokards, die zu Myozytennekrose, Ödemen und kardiogenem Schock führt".
Diagnose rote Fahnen
Folgendes deutet auf das Vorhandensein von FM hin:
- Das Vorhandensein von "offensichtlichen kardiovaskulären (CV) Zuständen" wie akutem Koronarsyndrom oder akuter De-novo-Herzinsuffizienz bei einem jungen Patienten
- Anamnese von Anzeichen / Symptomen einer kürzlich aufgetretenen viralen Infektion der oberen Atemwege oder einer enteroviralen Infektion mit CV-Symptomen bei jungen Patienten ohne typische CV-Risikofaktoren
- Das Vorhandensein eines Schocks, einer elektrischen Instabilität oder sich schnell entwickelnder Leitungsanomalien (z. B. Erweiterung des QRS-Komplexes oder PR-Verlängerung)
- Anzeichen / Symptome einer rechtsseitigen Herzinsuffizienz (z. B. Schmerzen im rechten oberen Quadranten, Anomalien des Leberfunktionstests, Gelbsucht, Hepatomegalie mit Leberpulsatilität, ausgedehnte Halsvenen, peripheres Ödem)
- Früherkennung eines Kreislaufkompromisses (z. B. enger arterieller Pulsdruck, Sinustachykardie, kühle / fleckige Extremitäten, erhöhte Laktatspiegel)
Erste Tests
Erste Tests, die in der Notaufnahme (ED) für Patienten mit Verdacht auf frühes FM durchgeführt werden sollten, die hämodynamisch stabil sind, umfassen Folgendes:
- Elektrokardiographie (EKG)
- Brust Röntgen
- Komplette Blutzellenzahl (CBC) mit Differential
- Grundlegendes Stoffwechselpanel
- Spiegel von Kreatinkinase-MB (CK-MB), Kreatinphosphokinase (CPK), Herztroponin (cTn)
- Natriuretische Peptidspiegel (natriuretisches Peptid vom B-Typ [BNP] oder N-terminales proBNP [NT-proBNP])
- Arterielles Blutgas (ABG) oder venöses Blutgas (VBG), Laktatspiegel
- Leberfunktionstest
- Blutkulturen (für fieberhafte Patienten)
Erstes ED-Management
Behandeln Sie kardiogenen Schock und Herzstillstand bei Patienten mit FM gemäß der AHA-Richtlinie für Advanced Cardiac Life Support (ACLS).
Vermeiden Sie die Behandlung von Sinustachykardien mit Ratenkontrollmitteln (insbesondere solchen mit negativen inotropen Eigenschaften wie Metoprolol, Diltiazem oder Verapamil).
Vermeiden Sie es, blutdrucksenkenden Patienten intravenöse Flüssigkeiten zu verabreichen, da diese die Symptome und die Hämodynamik bei akutem Herzinsuffizienz-Syndrom oder kardiogenem Schock verschlechtern können.
Vermeiden Sie nichtsteroidale entzündungshemmende Mittel (NSAIDs), die die Natriumretention erhöhen, Myokardschäden verursachen und die Nierenhypoperfusion verschlimmern können.
Es wurde festgestellt, dass die Vasopressortherapie mit Noradrenalin Dopamin bei akutem Myokardinfarkt (AMI) (weniger Arrhythmien mit Noradrenalin) überlegen ist, obwohl die Wirkung seiner Anwendung bei FM unbekannt ist. Darüber hinaus hatte Noradrenalin bei der Einstellung eines kardiogenen Schocks im Zusammenhang mit einem AMI das Überleben im Vergleich zu Dopamin verbessert.
Verwenden Sie frühzeitiges invasives Management, um epikardiale Koronarerkrankungen auszuschließen und die Hämodynamik zu messen.
Eine Endomyokardbiopsie kann die Zeit der Hypoperfusion von Endorganen und Gehirn verkürzen und die Zeit bis zur spezifischen Diagnose der Ursache von FM verkürzen, für die möglicherweise eine bestimmte Behandlung erforderlich ist.
Für die anfängliche Stabilisierung ist eine hämodynamische Unterstützung erforderlich, und häufig ist eine Unterstützung der Atemwege erforderlich, um eine ausreichende Gewebeperfusion und Endorganabgabe aufrechtzuerhalten. Daher können mechanische Kreislaufunterstützungsvorrichtungen (MCS) oder extrakorporale Lebenserhaltungsvorrichtungen (ECLS) erforderlich sein.
Patienten ohne extrakorporale Sauerstoffversorgung können perkutane biventrikuläre Hilfsmittel erhalten, die den Vorteil haben, dass einige mit ECLS verbundene Risiken sowie die Notwendigkeit eines Oxygenators beseitigt werden. Ein zusätzlicher Vorteil besteht darin, dass diese perkutanen Hilfsvorrichtungen eine biventrikuläre Entlastung bewirken können, wodurch die Belastung der Myokardwand verringert wird und somit die potenzielle Verschlimmerung einer Verletzung eines bereits entzündeten Herzens verringert wird.
Nach der Stabilisierung wird empfohlen, alle Patienten mit FM und kontraktiler Dysfunktion - unabhängig von der Pathogenese der Krankheit - mit einer evidenzbasierten neurohormonalen Antagonistentherapie zu behandeln.
In den Leitlinien werden auch vier wichtige Myokarditis-Subtypen erörtert, die zu einer fulminanten Präsentation führen (fulminante lymphatische Myokarditis, Riesenzellmyokarditis, akute nekrotisierende eosinophile Myokarditis, Immun-Checkpoint-Inhibitor-Myokarditis), zusammen mit ihren mikroskopischen Befunden (Hämatoxylin / Eosin-Färbung), klinischen Manifestationen und Behandlung.
Weitere Richtlinien für die klinische Praxis finden Sie unter Richtlinien.
