Mehra, Starling Und Greenberg über Cheneys Transplantationsaussichten

2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-08-03 16:49

Washington, DC - "Viele der Möglichkeiten, die ich hatte, wären mir ohne stetige Fortschritte in der Praxis der Kardiologie nie gekommen", sagte der ehemalige US-Kongressabgeordnete, Verteidigungsminister und Vizepräsident ^[1]..

Ehemaliger Vizepräsident Dick Cheney

"Ich denke, was ich sage ist, dass diejenigen, die sich wünschen, Dick Cheney hätte es vor langer Zeit gekündigt, Ihnen die Schuld geben können."

Richard B. Cheney sprach 2009 bei einem jährlichen Abendessen, das von der Baylor Health Care System Foundation gesponsert wurde, vor Kardiologen und anderen Spezialisten für Gefäßerkrankungen, Spendern und Würdenträgern und beschrieb mit Demut und Humor einen Kampf gegen Herzkrankheiten über mehr als drei Jahrzehnte schloss vier Herzinfarkte ein, der erste Schlag, als er nur 37 war.

Zu den Waffen, die im Laufe der Jahre gegen seine Koronarerkrankung eingesetzt wurden, zumindest die der Öffentlichkeit bekannten, gehörten Koronarstents, Bypass-Operationen, externe Kardioversion und implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren.

Während Einzelheiten für die Öffentlichkeit selten oder nie detailliert beschrieben wurden, wurde Cheney höchstwahrscheinlich über die Jahrzehnte hinweg von einer sich weiterentwickelnden hochmodernen medizinischen Therapie gestützt, die unter anderem auf sein himmelhohes Serumcholesterin und sein zunehmend stürmisches Renin abzielte -angiotensin-System.

Weniger als ein Jahr nach seiner Rede in Dallas, deren Version im Juli 2009 im Baylor University Medical Center Proceedings veröffentlicht wurde, erlitt Cheney einen fünften Herzinfarkt, der für die Öffentlichkeit als "mild", aber möglicherweise als Wendepunkt in seinem klinischen Verlauf beschrieben wurde. Cheney - eine der mächtigsten und umstrittensten Figuren in der jüngsten US-Geschichte -, dessen Herzinsuffizienz sich verschlimmert und durch akute Exazerbationen unterbrochen wird, wird im Sommer 2010 ein VAD (Continuous Flow Ventricular Assist Device) implantieren, das erst Monate zuvor eingesetzt worden war Von der FDA für die Zieltherapie zugelassen, der HeartMate 2 (Thoratec).

Ende Januar dieses Jahres, Tage vor seinem 70. Geburtstag, machte Cheney - der ziemlich gesund aussah, obwohl er wesentlich dünner aussah als im Amt - über seine VAD für die Medien bekannt und gab bekannt, dass er immer noch darüber nachdachte, ob er verfolgen würde, was ist gesehen als die endgültige Therapie für Herzerkrankungen so fortgeschritten wie seine: Transplantation.

Ein verdienter Kandidat

Dr. Mandeep R Mehra

"Dick Cheneys Geschichte zeigt das gesamte Kontinuum von Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Seine Geschichte ist eine klassische Reflexion darüber, wie man von Risikofaktoren zu den Zwischenfolgen einer strukturellen Herzerkrankung, zu den endgültigen Folgen einer Herzinsuffizienz und zu einer Gelegenheit für restaurative Therapien übergeht." beobachtete Dr. Mandeep R Mehra (Medizinische Fakultät der Universität von Maryland, Baltimore) für Herzdraht.

Mehra, ein ehemaliger Präsident der Internationalen Gesellschaft für Herz- und Lungentransplantation, sagte angesichts der Grenzen dessen, was öffentlich über Cheneys Geschichte bekannt ist, unter der Annahme, dass er kein Diabetiker ist oder andere wichtige kontraindizierende Komorbiditäten hat: "Ich denke wirklich, er wäre ein sehr verdienter Kandidat für eine Herztransplantation zu diesem Zeitpunkt."

Das Alter muss als Kontraindikation für eine Herztransplantation überdacht werden. Viele von uns glauben jetzt, dass in einer alternden Gesellschaft absolute Altersgrenzen irrelevant sind.

Seine beiden Hauptoptionen sind: "Lassen Sie ihn als Palliativtherapie, die früher als Zieltherapie bezeichnet wurde, beim VAD bleiben oder überbrücken Sie ihn zur Transplantation", sagte er. "Eine Brücke zur Transplantation wäre klug, außer dass er gerade das 70. Lebensjahr überschritten hat und die meisten von uns etwas misstrauisch werden, wenn sie eine Transplantation anbieten, sobald die Person das 70. Lebensjahr überschritten hat."

Laut Mehra gibt es jedoch keine absolute Altersgrenze für die Platzierung auf einer Warteliste. "Das Alter muss als Kontraindikation für eine Herztransplantation überdacht werden. Viele von uns glauben heute, dass bei einer alternden Gesellschaft absolute Altersgrenzen irrelevant sind. Was relevant sein sollte, ist die Fähigkeit, einen funktionalen Beitrag zur Gesellschaft zu leisten und nach der Transplantation ein sinnvolles Leben zu führen."

Dr. Randall C Starling

Dennoch ist das Alter bei Cheneys Fall "wahrscheinlich der Hot Button", stimmte Dr. Randall C. Starling (Cleveland Clinic, OH) zu, der Leiter der Abteilung für Herzinsuffizienz und Herztransplantationsmedizin und medizinischer Direktor des Kaufman Center for Heart Failure seiner Einrichtung ist. Es ist schwierig, die Altersgrenze für die Transplantation in einem Zentrum festzulegen, er beobachtete für Herzdraht, aber es ist möglich nachzuschlagen, wie viele Patienten über 65 in einem bestimmten Zentrum transplantiert werden. "Die meisten großen Zentren haben jetzt wahrscheinlich 10% bis 15% ihrer [Herztransplantations-] Patienten über 65 Jahre", sagte Starling.

"Ich würde sagen, dass die meisten Zentren das Alter als einen weiteren Risikofaktor betrachten und nervös werden, wenn die Patienten über 65 oder 70 Jahre alt sind." Wenn solche Patienten transplantiert werden, sinkt das Überleben, sagte er. "Sein Alter wäre ein Bestandteil seines Gesamtprofils und würde in die Bewertung seiner Optionen durch ein Zentrum einfließen. Wenn Sie mich gefragt hätten, ob wir hier [in der Cleveland Clinic] Patienten über 70 transplantiert haben, wäre die Antwort ja. Ich glaube nicht, dass das Alter als individuelle Variable in den meisten Transplantationszentren die Tür schließen würde."

Ein entscheidender Moment

Es ist schwierig zu wissen, wo Cheney klinisch war, als er die VAD erhielt, aber es gibt Hinweise darauf, dass er seit vielen Jahren an Herzversagen leidet. Es war eine Top-Story im Sommer 2001, als er sich - wenige Monate nach seiner Ernennung zum Vizepräsidenten, einem Anfall von instabiler Angina und anschließendem Koronarstenting - elektrophysiologischen Tests unterzog, gefolgt von der Implantation seines ersten ICD.

"Das war ein entscheidender Moment, da es darauf hinwies, dass seine Auswurffraktion im Bereich von 35% oder weniger liegen musste", sagte Starling.

Cheneys Herz und Kreislauf waren während seiner gesamten Amtszeit gelegentlich eine große Neuigkeit: wahrscheinlich chronische Herzinsuffizienz, möglicherweise mit einigen Dekompensationsanfällen im Jahr 2006, Behandlung einer tiefen Venenthrombose im März 2007, gefolgt von einem ICD-Ersatz, und Kardioversion bei AF im November 2007 und Oktober 2008.

Er hat mit Sicherheit die beste medizinische Versorgung erhalten, und deshalb halte ich ihn für einen bemerkenswerten Erfolg der Herzinsuffizienz-Therapie.

Aber es gab nicht viele öffentliche Nachrichten über einen Rückgang der Gesundheit vom Ende seiner Amtszeit im Januar 2008 bis zu seiner Implantation eines LVAD, mit Ausnahme eines "kleinen Herzinfarkts" im Februar 2010. "Also war ich ein wenig überrascht, dass er bis zu diesem Punkt fortgeschritten war ", sagte Starling.

"Es überrascht mich immer wieder, wie schwer Herzerkrankungen bei Patienten sind, wenn wir uns mit ihrem Fall befassen, trotz des relativ normalen Aktivitätsgrades, den sie aufrechterhalten können. Patienten können sehr niedrige Ejektionsfraktionen und abnormale Hämodynamik aufweisen und fühlen sich immer noch wie sie Ziemlich gut zurechtkommen. Aber das nächste kleine Ding, das kommt, sei es eine Arrhythmie, ein weiterer kleiner Herzinfarkt oder was auch immer - es braucht fast nichts, um sie über den Rand zu bringen. Ich vermute, er war wahrscheinlich mehr in dieser Situation."

Eine andere Möglichkeit, spekulierte Mehra, ist, dass "er wahrscheinlich kranker war, als wir alle glauben mussten, während er im Amt war. Sie haben nie wirklich seine Schwere der Krankheit oder seine Symptome beschrieben. Aber mein Verdacht ist, dass er krank war, weil Nachdem er sein Amt niedergelegt hatte, wurde sein Zustand schnell zu einem LVAD."

"Ein bemerkenswerter Erfolg" für die Herzinsuffizienz-Therapie

Dr. Barry H. Greenberg

Dr. Barry H. Greenberg (Universität von Kalifornien, San Diego) spekulierte ebenfalls über Herzdraht und sagte, die Medikamente, die Cheney einnahm, seien nicht viel öffentlich diskutiert worden, aber er habe wahrscheinlich die ganze Zeit über eine ausgezeichnete medizinische Therapie erhalten. Greenberg bemerkte, dass er eine Reihe hochkarätiger, außergewöhnlich stressiger Positionen innehatte, als er sein halbes Leben lang gegen Herzkrankheiten kämpfte, und sagte, dass "die Kurve der Naturgeschichte seiner Krankheit durch alle durchgeführten Interventionen erheblich verändert wurde". bis einschließlich Platzierung des HeartMate 2."

Greenberg, der in seinem Zentrum das Programm zur Behandlung fortgeschrittener Herzinsuffizienz leitet, stellte fest, dass Cheney "viele Jahre lang eine starke Persönlichkeit des öffentlichen Lebens war … Er erhielt mit Sicherheit die beste medizinische Versorgung, und deshalb halte ich ihn für einen bemerkenswerten Erfolg des Herzens Fehlertherapie."

Er würde Cheneys Nierenfunktion und Komorbiditäten wissen wollen, sagte Greenberg, aber ansonsten "würde ich die Möglichkeit einer Transplantation für ihn nur aufgrund seines Alters nicht ausschließen, wenn er mein Büro betreten würde."

Perspektiven auf einen VAD

"Jetzt, wo er ungefähr acht oder neun Monate lang eine LVAD hatte, erreicht er sozusagen die Phase der LVAD-Therapie, in der das thromboembolische Risiko hoch ist und eine Entscheidung getroffen werden muss", so Mehra. Das annualisierte Risiko, einen Schlaganfall bei Herzinsuffizienz der NYHA-Klasse 3 zu deaktivieren, beträgt nur etwa 1%, bei Patienten mit der neuesten Generation von VADs liegt es jedoch "irgendwo im Bereich von 12%", stellte er fest. Dies macht die VAD-Unterstützung für eine kurzfristige Unterstützung attraktiver, wenn zumindest eine Transplantation möglich ist.

"Auf einem HeartMate 2 können wir das Überleben auf zwei Jahre zählen, was ungefähr 58% entspricht, oder wir können das Überleben sogar auf drei oder vier Jahre zählen, selbst bei einem Gerätewechsel. Aber Tatsache ist, dass derzeit nichts die Erfolgsbilanz von hat Herztransplantation mit einem mittleren Überleben von 10 Jahren ", sagte er. "Wenn wir keine Transplantation bei ihm in Betracht ziehen, sind seine Chancen auf ein bedeutendes Fünfjahresüberleben derzeit fast gleich Null."

Im Alter von 70 Jahren müssen die Strapazen nach der Transplantation weniger attraktiv sein als für jemanden, der 35 Jahre alt ist.

Auf der anderen Seite spekulierte Starling auf der Grundlage von Daten des Herstellers, dass die HeartMate 2-Pumpe selbst bei einem Patienten möglicherweise fünf oder zehn Jahre oder länger halten könnte, wenn alles andere gut läuft. Und "abgesehen von einer Verletzung der Therapie des Patienten, von Coumadin oder anderen Formen der Antikoagulation" kann das Risiko der schlimmsten möglichen Komplikationen wie thromboembolischer Schlaganfall oder intrakranieller Blutung sinken, sobald der Patient das erste Jahr oder so überschritten hat.

"Es ist nicht ungewöhnlich, dass Menschen einen HeartMate 2 mit der Absicht erhalten, auf die Transplantationsliste zu gelangen, und sie finden, dass der Lebensstil, den [VAD-Unterstützung] bietet, für sie akzeptabel erscheint", so Greenberg. "Die Transplantation ist sehr streng. Sie erhalten sehr wirksame Immunsuppressiva, die die Wahrscheinlichkeit opportunistischer Infektionen erhöhen. Krebserkrankungen treten aufgrund dieser Immunsuppression häufiger auf. Im Alter von 70 Jahren müssen die Strapazen nach der Transplantation weniger attraktiv sein als sie für jemanden sein würden, der 35 ist."

In der Tat hängt Cheneys derzeitige Eignung für eine Transplantation davon ab, ob er frei von größeren Komorbiditäten ist, bemerkte Greenberg. "Hat er signifikante Nierenprobleme entwickelt? Hat er signifikante Lungenprobleme entwickelt?"

Mögliche Riegel zur Transplantation

Mehra wies auf einige rote Fahnen in Cheneys Geschichte hin, die beeinflussen könnten, wie geeignet er für eine Transplantation wäre. Er hat offenbar irgendeine Form von genetischer Hypercholesterinämie - in seiner Baylor-Rede stellt Cheney fest, dass er bei der Bewertung nach seinem ersten Herzinfarkt "einen Cholesterinwert über 300" hatte. Und zuvor hatte sein Großvater "einen plötzlichen Herzinfarkt und er hat es nicht geschafft".

20% bis 30% der Patienten, die eine LVAD mit der Absicht einer chronischen Therapie erhalten, landen auf einer Transplantationsliste.

"Besonderes Augenmerk müsste darauf gelegt werden, dass er keine periphere Gefäßerkrankung hat, etwa in der Aorta, seinem zerebrovaskulären System oder in seinen Gliedmaßen. Ich denke, das wären wichtige Fragen, die untersucht werden müssen. Wir wissen nicht, wie Seine Nieren verhalten sich und wir wissen nicht, wie hoch sein Lungendruck ist ", sagte Mehra. Nach Cheneys fünftem Herzinfarkt und dem anschließenden Krankenhausaufenthalt wegen Herzinsuffizienz "weiß ich, dass die Entscheidung, mit einer VAD fortzufahren, auf der Einstellung einer signifikanten Nierenfunktionsstörung beruhte."

Wenn Cheney die VAD zur Linderung erhalten hat, weil Komorbiditäten ihn für eine Transplantation unzulässig gemacht haben - und er erwägt jetzt eine Transplantation -, ist es möglich, dass die VAD-Unterstützung seine klinische Verschlechterung etwas umgekehrt hat.

"Sie werden sehen, dass 20% bis 30% der Patienten, die eine LVAD mit der Absicht einer chronischen Therapie erhalten, auf einer Transplantationsliste landen", so Starling.

Die Verwendung von VAD in Bezug auf die Aussicht, die Unzulässigkeit von Transplantaten in eine Förderfähigkeit umzuwandeln, würde als "Brücke zur Förderfähigkeit" oder "Brücke zur Entscheidung" angesehen, relativ neue Begriffe.

"Die Brücke zur Entscheidung wird normalerweise bei Patienten mit schwerer pulmonaler Hypertonie oder bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen im mittleren Stadium geführt", sagte Mehra. "Weil sich viele dieser Patienten erholen."

Mehra gibt bekannt, Beratungsgebühren von St. Jude Medical, Medtronic und Geron erhalten zu haben. Zuvor gab er bekannt, Forschungsstipendien oder Beratungsgebühren von XDx erhalten zu haben. Starling-Berichte erhalten Forschungsunterstützung von Thoratec, sind Mitglied des Komitees für klinische Beurteilung der HeartWare-Zieltherapie- Studie ENDURANCE, beraten oder sprechen für Medtronic und sind unbezahltes Vorstandsmitglied von United Network of Organ Sharing. Greenberg hat an Rednerbüros für GlaxoSmithKline, Novartis und Merck teilgenommen und war als Berater oder Berater für GlaxoSmithKline, Novartis und Sanofi-Aventis tätig.