2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
CLEVELAND, OH - Vor ungefähr zwei Jahren begannen Thromben innerhalb der linksventrikulären Unterstützungsvorrichtungen (LVADs) und ihrer Zufluss- und Abflussöffnungen aggressiver zu wachsen, und sie bildeten sich früher nach der Pumpenimplantation als in früheren Jahren - oder so schien es anekdotisch an mehreren großen LVAD-Zentren. Anekdoten veranlassten eine weitere Überprüfung der Daten, die feststellten, dass die Rate der sogenannten Pumpenthrombosen über mehrere Jahre von 1% –2% auf 6% –8% gestiegen war [1, 2].
Der Anstieg der Pumpenthrombose, eine bekannte und manchmal entmutigende potenzielle LVAD-Komplikation, wurde in mindestens zwei kürzlich veröffentlichten Berichten bestätigt, die zu ähnlichen Ergebnissen kamen. Eine basiert auf den Erfahrungen in drei großen LVAD-Zentren [1] und die andere auf Daten aus dem INTERMACS- Register [2], die beide auf Patienten mit Axialpumpen HeartMate2 (Thoratec) beschränkt sind.
Wie von Dr. Randall C. Starling (Cleveland Clinic, OH), Hauptautor des Drei-Zentren-Berichts, ausgedrückt, der die Erfahrungen in seinem eigenen Zentrum speziell beschrieb, bestätigte die Analyse, dass wir mehr Pumpenthrombosen sahen, dass sie früher auftraten und dass es einen bestimmten Zeitraum gab, in dem diese Änderung stattfand, nämlich im Jahr 2011."
Obwohl die INTERMACS-Analyse in gewisser Weise eingehender ist, bestätigen sich die beiden Berichte gegenseitig. Die Drei-Zentren-Analyse ergab eine 4, 7% ige Inzidenz bestätigter Pumpenthrombosen nach sechs Monaten, und bei INTERMACS lag der Endpunkt - etwas anders definiert als thrombosebedingter Tod oder Pumpenersatz - bei etwa 6%, in beiden Fällen deutlich höher als in ein paar Jahre zuvor. "Das sieht für mich ziemlich konsequent aus."
Außerdem haben Starling et al. Die mittlere Zeit von der Pumpenimplantation bis zum Einsetzen der Pumpenthrombose in den drei Zentren von 18, 6 Monaten vor März 2011 auf nur 2, 7 Monate später verkürzt. Die Erfahrung der Gruppe, die 72 Fälle von Pumpenthrombose bei 837 Patienten abdeckte, wurde vor etwa zwei Wochen im New England Journal of Medicine (NEJM) veröffentlicht und zu diesem Zeitpunkt mit Herzdraht abgedeckt.
In der INTERMACS-Analyse, die ungefähr zur gleichen Zeit online im Journal of Heart and Lung Transplantation (JHLT) mit dem Hauptautor Dr. James K Kirklin (Universität von Alabama in Birmingham) veröffentlicht wurde, zeigten "eindeutige oder wahrscheinliche" Fälle von Pumpenthrombose eine frühe Spitze ein bis zwei Monate nach der Implantation, dann ein Rückgang, der sich auf etwa sechs Monate erstreckt, bevor ein allmählicher, kontinuierlicher Anstieg beginnt.
Dramatische Verschiebung zur frühen Pumpenthrombose
"Es steht außer Frage, dass in der Ära 2011–2012 die Pumpenthrombose von HeartMate 2 plötzlich anstieg", sagte JHLT-Redakteur Dr. Mandeep Mehra (Brigham and Women's Hospital, Boston, MA) in einem Interview. Die Berichte von Kirklin et al. Und Starling et al. Bestätigen die Spitze sowie "eine dramatische Verschiebung zur frühen Pumpenthrombose", die er für Herzdraht beobachtete. "Früher trat die Pumpenthrombose nach langer Zeit auf."
Mehra ist Hauptautor einer Perspektive [3], die den Bericht von Kirklin et al. Und eine Reihe anderer Artikel begleitet, die online veröffentlicht wurden und für eine Sonderausgabe von JHLT bestimmt sind. Darin untersuchen er und seine Mitautoren mögliche Ursachen für den Anstieg der frühen Pumpenthromboseraten, mögliche Risikomarker, Managementdetails für Patienten mit betroffenen Geräten und mögliche Präventionsstrategien.
Ein Punkt aus der Perspektive: Obwohl sich die beiden Berichte über frühe Beulen bei Pumpenthrombosen ausschließlich auf Thoratec HeartMate 2 konzentrierten, ist Thrombose neben Blutungen und Infektionen, die mit allen LVADs verbunden sind, ein Teil der Hauptkomplikation von Komplikationen. Dazu gehört das Thoratec-Gerät, das in den USA seit 2008 für die Überbrückung zur Transplantation (BTT) und seit 2010 für die Zieltherapie (DT) bei transplantationsunfähigen Patienten erhältlich ist. Mit diesem Gerät liegen weitaus mehr Patientenerfahrungen vor als mit dem HVAD (HeartWare)., das derzeit nicht für DT verfügbar ist und hier erst im November 2012 für BTT zugelassen wurde.
"Schlaganfall- und Pumpenthrombose sind allen Blutpumpen eigen; sie sind nicht gerätespezifisch", stimmte Starling zu.
Dr. Peter Eckman (Universität von Minnesota, Fairview), der nicht mit dem NEJM-Bericht oder der JHLT-Reihe verbunden ist, sagte: "Viele von uns auf diesem Gebiet haben das Gefühl, dass die Rate der Gerätethrombosen in den letzten Jahren höher war." Daher denke ich, dass das, was sie berichten, mit dem übereinstimmt, was wir sehen ", obwohl der von Starling et al. gemeldete Anstieg der Raten ein wenig hoch erscheint. Andererseits seien Daten aus der Erfahrung der University of Minnesota noch nicht so genau analysiert worden.
"Die vollständigen Auswirkungen werden für einige Zeit nicht klar sein, aber [die Berichte] haben sehr gut eine reale Schätzung dessen abgegeben, was wir gesehen haben, und es hat eine Änderung gegeben", sagte er gegenüber Heart Wire. "Ich denke, die Fragen sind jetzt, warum gibt es eine Änderung und was tun wir dagegen?"
Ein Anstieg des Frühthromboserisikos "Ich glaube nicht, dass die Verwendung dieser Geräte im Allgemeinen erheblich beeinträchtigt wird", so Eckman. Patienten, denen sie implantiert werden würden, haben immer noch die Aussicht auf einen Tod durch Herzinsuffizienz. "Die Komplikationen dieser Geräte bleiben ihre Achillesferse: ob Infektion, ob Blutung, ob Gerätethrombose", sagte er. Aber LVADs sind zusammen mit der weitaus weniger sicheren Option der Transplantation normalerweise die beste Hoffnung der Patienten auf eine Behandlung.
LDH: Wie nützlich ist ein Biomarker?
Der Bericht von Starling et al. Sah auch, dass die Laktatdehydrogenase-Spiegel (LDH) nach der Pumpenimplantation häufig von durchschnittlich 540 IE / l auf 1490 IE / l in den sechs Wochen vor der bestätigten Pumpenthrombose anstiegen. Dieser Befund war konsistent über Institutionen hinweg."
Starling sagte in seinem Zentrum, dass sie routinemäßig die LDH-Werte ihrer LVAD-Patienten verfolgen und zur Kenntnis nehmen, wenn sie anfangen zu steigen. "Es führt definitiv zu weiteren Untersuchungen. Wenn der Patient Anzeichen und Symptome einer Herzinsuffizienz zeigt und eine erhöhte LDH aufweist, sind wir sehr verdächtig, dass eine Pumpenthrombose im Spiel sein könnte."
In der INTERMACS-Analyse hat ein LDH-Anstieg von 500 IE / l auf 1000 IE / l innerhalb eines Monats nach der Implantation das Risiko eines Pumpenwechsels oder eines Todes aufgrund eines Thrombus mehr als verdreifacht (p <0, 0001).
Es gibt jedoch Schwierigkeiten mit der ansprechenden Idee, erhöhte LDH als Prädiktor für Pumpenthrombose als Auftakt für eine Intervention zu verwenden. Wie Mehra betonte, sind LDH-Assays nicht standardisiert, "was bedeutet, dass verschiedene Institutionen unterschiedliche Grenzwerte haben können". Darüber hinaus unterscheiden sich die LDH-Grenzkonzentrationen, die eine Managementreaktion erfordern könnten, für HeartMate 2 und HeartWare HVAD, und jede LDH-Erhöhung ist nicht unbedingt auf eine Gerätekomplikation zurückzuführen - es kann viele Ursachen geben. "Es ist nicht so einfach, nur LDH zu messen und zu überwachen. Sie müssen wissen, welches Gerät Sie verwenden, den Assay Ihrer Einrichtung und was Sie für einen signifikanten Anstieg halten."
Es ist fast unmöglich, auf eine Ursache hinzuweisen
Warum gibt es also immer mehr Pumpenthrombosen? "Ich denke, wir haben uns mit der Epidemiologie befasst, aber die 'Warum'-Frage ist immer noch da draußen", sagte Starling. Mögliche Ursachen sind breit gefächert, gliedern sich jedoch in patientenbezogene Faktoren, Aspekte des Patientenmanagements und gerätebezogene Probleme. "Wir glauben, dass eine oder alle dieser Kategorien, einzeln oder kombiniert, einen Beitrag leisten könnten."
Viele Faktoren können das Thromboserisiko verschlechtern. "Es ist fast unmöglich, auf eine Ursache hinzuweisen", bemerkte Mehra. Einige der möglichen Gründe ergeben sich indirekt aus der Zulassung und Vermarktung der Geräte und ihrer breiteren Verwendung.
"Als die Erfahrung auf klinische Studien beschränkt war, blieb die Pumpenthromboserate ziemlich niedrig - dann war es meistens eine Brücke zur Transplantation." Ab etwa 2010 eskalierten dann die LVAD-Fallvolumina, da mehr Patienten für DT implantiert wurden. Solche transplantationsunfähigen Patienten waren tendenziell älter, kranker und hatten mehrere Komorbiditäten - insbesondere Diabetes, der für Pumpenthrombosen prädisponiert ist, sagte Mehra.
Ab etwa 2009 richtete die LVAD-Community ihre Aufmerksamkeit auf Möglichkeiten zur Abschwächung von Blutungskomplikationen, insbesondere hämorrhagischen Schlaganfällen und Magen-Darm-Blutungen. Basierend auf neuen Erkenntnissen in der Literatur, dass es sicher wäre, die Antikoagulationswerte leicht zu senken, sagte er, die Gemeinde habe genau das getan.
Etwa zur gleichen Zeit "gab es einen sehr deutlichen Managementtrend, bei dem wir begannen, die Pumpendrehzahlen zu senken, um das Öffnen der Aortenklappe zu erleichtern", was anscheinend unter dem kontinuierlichen Blutfluss der Pumpen zu leiden schien. Die langsameren Geschwindigkeiten sollten natürlichen ventrikulären Kontraktionen einen größeren Beitrag zum Fluss ermöglichen, aber es ist sehr wahrscheinlich, dass sie Blut, das die Pumpe durchquert, mehr Gelegenheit zur Gerinnung geben.
Es wurde auch festgestellt, dass die Angulation der Zuflusskanüle des HeartMate 2 das Risiko einer inneren Thrombusbildung beeinflussen kann und dass dies durch eine Reihe von Faktoren bestimmt werden kann, von denen einige mit der Operationstechnik zusammenhängen und andere zum Vorteil der Pumpentherapie. Der Winkel kann sich verschieben oder auf andere Weise nicht optimal sein, wenn die präperitoneale Tasche nicht tief genug ist. Mehra bemerkte auch, dass der linke Ventrikel durch das kontinuierliche Entladen des LV dekomprimiert und schrumpft, was wahrscheinlich den Kanülenwinkel verändert.
Beobachten Sie die Drehzahlen
Starling betrachtet den Prozess der Pumpenthrombose als ein Kontinuum von Bedingungen, von einer minimalen Thrombusablagerung auf dem Gerät, die sich als eine Beeinträchtigung der LDH, aber ohne funktionelle Auswirkungen zeigt, bis zu einer weit verbreiteten Thrombose, die den Pumpmechanismus verstopft. Unter Bedingungen zwischen den Extremen kann die Antikoagulation verstärkt werden, oder eine "Rampen" -Studie, die die Hämodynamik bei zunehmend höheren Pumpendrehzahlen bewertet, kann eine abnormale Gerätefunktion entlarven oder nicht, für die Heparin möglicherweise erforderlich ist oder nicht. Bei einer ausreichend starken Beeinträchtigung der Pumpe wird die Pumpe ersetzt oder das Herz transplantiert.
Starling sagte, bevor er den Verdacht bekam, dass die Pumpenthrombose zunehme, hätten sein Zentrum und, wie er glaubt, andere Zentren ihr Verfahren zur Aufrechterhaltung implantierter Patienten mit Heparin "gelockert", bis eine therapeutische INR gegen Warfarin erreicht worden sei. "Sobald wir das Gefühl hatten, dass es mehr Pumpenthrombosen gab, waren die beiden Dinge, die wir taten, eine, die akribisch mit Heparin überbrückte, und zwei, die die INRs konstant bei 2 oder höher liefen", sagte er. Außerdem haben sie begonnen, der Pumpendrehzahl mehr Aufmerksamkeit zu schenken, um sicherzustellen, dass sie auf Empfehlung von Thoratec bei> 9000 U / min gehalten wurde.
Möglicherweise müssen noch andere Probleme behoben werden. "Vielleicht ist das Problem das Thrombozytenaggregationshemmende Regime, oder [die Patienten] reagieren auf Aspirin hyporesponsiv. Vielleicht brauchen sie [ Clopidogrel]. Solche Dinge wurden in der Literatur überhaupt nicht angesprochen", so Mehra.
Eckman wies auf die enormen, langjährigen Forschungsanstrengungen hin, die darauf abzielen, die besten Antikoagulations- und Thrombozytenaggregationshemmer für Koronarinterventionen zu finden. Bei LVADs ist die Herausforderung größer. "Der Umgang mit einer so kleinen Population mit so vielen Begleiterkrankungen war für uns schwierig, eine optimale Antikoagulationsstrategie und, was noch wichtiger ist, eine Personalisierung zu finden, um das Risiko für jeden einzelnen Patienten zu minimieren."
Starling gibt bekannt, dass er von Thoratec und HeartWare Zuschüsse für seine Einrichtung erhalten, von Thoratec ein Honorar für seine Einrichtung erhalten und HeartWare eine reisebezogene Erstattung erhalten hat. Mehra berichtet über Beratung für Thoratec; Angaben für die Mitautoren sind in der Veröffentlichung aufgeführt. Kirklin ist der Hauptforscher für INTERMACS, das vom National Heart, Lung und Blood Institute finanziert wird. Angaben für die Mitautoren sind in der Veröffentlichung aufgeführt. Eckman gibt bekannt, Honorare erhalten zu haben und zuvor Unterstützung von Thoratec und HeartWare erhalten zu haben.
