2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
MÜNCHEN - Aspirin in einer Tagesdosis von 100 mg reduzierte das Langzeitrisiko für kardiovaskuläre (CV) oder zerebrovaskuläre Ereignisse in einer Studie, in der mehr als 12.000 nichtdiabetische Erwachsene mit mehreren CV-Risikofaktoren, aber ohne CV-Ereignisse in der Vorgeschichte zufällig ausgewählt wurden, nicht. Auch das Schlaganfallrisiko wurde nicht verringert.
In der primären Intent-to-Treat-Analyse (ITT) der Studie erlebten 4, 29% der Personen, die Aspirin erhielten, und 4, 48% der Personen in der Placebogruppe den primären Endpunkt von CV-Tod, Myokardinfarkt (MI), instabiler Angina pectoris, Schlaganfall oder vorübergehende ischämische Attacke (TIA) über einen Zeitraum von durchschnittlich 5 Jahren. Das angepasste Hazard Ratio (HR) für Aspirin gegenüber Placebo betrug 0, 96 (95% -Konfidenzintervall [CI], 0, 81 - 1, 13; P = 0, 604).
Aspirin zeigte auch keine signifikante Wirkung auf eine der einzelnen Komponenten des primären Endpunkts.
Tägliches Aspirin war jedoch mit mehr gastrointestinalen Blutungen verbunden, obwohl solche Ereignisse in der Studie nur wenige waren und in beiden Gruppen weniger als 1% betrugen. Die HR betrug 2, 11 (95% CI, 1, 36 - 3, 28; P = 0, 0007). Hämorrhagische Schlaganfälle waren ebenfalls selten, mit einer Rate von 0, 13% in der Aspirin-Gruppe und 0, 18% unter den Kontrollen.
Die vor einem Jahrzehnt eingeleitete Studie Aspirin zur Reduzierung des Risikos initialer vaskulärer Ereignisse (ARRIVE) versuchte, langjährige Fragen zu beantworten, ob Aspirin in einer Primärpräventionsumgebung kardioprotektiv ist, in diesem Fall bei Patienten, bei denen ein moderates CV-Risiko angenommen wird.
Wie von J. Michael Gaziano, MD, Brigham und Women's Hospital, Boston, Massachusetts, beschrieben, ist der fehlende Aspirineffekt wahrscheinlich darauf zurückzuführen, dass die Studie in eine Population mit geringerem Risiko eingetreten ist, als sich herausstellte.
Die Studie hatte zum Ziel, eine Kohorte mit mittlerem Risiko einzuschreiben, und die Risikorechner für Personen, die an der Studie teilnahmen, bezifferten ihr geschätztes 10-Jahres-CV-Risiko auf 17, 3%. Gaziano beobachtete jedoch, dass die durchschnittliche beobachtete 10-Jahres-Ereignisrate weniger als 9% betrug.
Darüber hinaus wurde der Unterschied zwischen den Ergebnissen, der zwischen den beiden Gruppen aufgetreten sein könnte, wahrscheinlich durch den dynamischen, sich entwickelnden Hintergrund der CV-Therapien während der gesamten Studie verwässert, sagte Gaziano gegenüber theheart.org | Medscape Kardiologie.
In früheren Studien zur Primärprävention von Aspirin, von denen viele in den 1980er und 1990er Jahren durchgeführt wurden, sagte Gaziano: "Wenn ein Patient Angina oder eine TIA entwickelte, war es keine Standardpraxis, Aspirin zu verabreichen." Zum Zeitpunkt der Durchführung von ARRIVE war Aspirin eine weitaus häufigere Therapie.
"Wir haben jetzt viel bessere Behandlungen für atherosklerotische Erkrankungen als in diesen alten Aspirinstudien", stimmte Dr. John GF Cleland vom Imperial College London, Großbritannien, im Gespräch mit theheart.org | zu Medscape Kardiologie.
Cleland, der nicht an ARRIVE beteiligt war, aber ein ausgesprochener Gegner von Aspirin für die CV-Primärprävention ist, ist nicht überrascht über den Niedrigrisikostatus der Studienteilnehmer, die sich in einer Ära "guter blutdrucksenkender Medikamente" und einer weit verbreiteten Statintherapie eingeschrieben haben.
"Sobald Sie sich mit den Lipiden und dem Bluthochdruck befasst haben, bin ich mir nicht sicher, was noch für Aspirin übrig ist", sagte Cleland.
In den letzten Jahren haben die CV-Richtlinien das vom Patienten vorhergesagte Risiko hervorgehoben, wenn sie medizinische Therapien wie Statine oder blutdrucksenkende Medikamente empfehlen, betonte Gaziano. Eine Lehre von ARRIVE ist, dass eine Aspirinempfehlung für die Primärprävention auf "einem komplexen Kalkül basieren sollte, das Schätzungen des kardiovaskulären Risikos, des potenziellen Krebsrisikos und des Blutungsrisikos beinhaltet", sagte er.
"Ich glaube, dass es Patienten gibt, deren Risikokalkül ausreicht, um Aspirin als Teil des Rüstzeugs zu rechtfertigen", sagte Gaziano. "Die Verwendung von Aspirin bleibt eine Entscheidung, die eine nachdenkliche Diskussion zwischen dem Patienten und dem Kliniker beinhalten sollte."
Angesichts einer Vielzahl von Studien zur Aspirintherapie bei CV-Erkrankungen und zur CV-Prävention, die Jahrzehnte nach ARRIVE zurückliegen, sollte sich der allgemeine Dialog zwischen Arzt und Patient nicht dramatisch ändern.
Gaziano präsentierte ARRIVE hier auf dem Kongress der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) 2018 und ist Hauptautor der entsprechenden Veröffentlichung im Lancet.
Die Studie bestätigt, dass die Entscheidung, ob vorbeugendes Aspirin angewendet werden soll, "zwischen dem Patienten und dem Arzt auf der Grundlage des Risikoprofils des Patienten liegen sollte. Es handelt sich also um eine individuelle Entscheidung", stimmte Dr. Fausto J. Pinto zu. Pinto von der medizinischen Fakultät der Universität Lissabon, Portugal, der nicht an der Studie beteiligt war, äußerte sich bei einem Briefing zum Prozess für die Medien.
Bei der Pressekonferenz stimmte Dr. Stephan Achenbach von der Friedrich-Alexander-Universität in Erlangen-Nürnberg zu, dass ARRIVE eine Bestätigung des individualisierten Ansatzes zur Berücksichtigung von Aspirin in der Primärprävention darstellt.
Unter "informierten Kardiologen und Präventionisten" könnte die Auffassung bestehen, dass Aspirin in der Vergangenheit "zu großzügig" eingesetzt wurde, sagte er. ARRIVE könnte vorschlagen, dass es an der Zeit ist, Aspirin "individueller zu betrachten und vielleicht wieder etwas positiver über Aspirin in der Primärprävention zu sein - wenn es richtig gemacht wird".
Die große randomisierte Studie "befasste sich letztendlich nicht mit der Rolle von Aspirin bei Patienten mit mindestens mäßigem Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, da die Studie hauptsächlich mit Patienten mit geringem Risiko durchgeführt wurde", schreibt Dr. Davide Capodanno, Policlinico Vittorio Emanuele, Catania, Sizilien. Italien und Dr. med. Dominick J. Angiolillo vom University of Florida College of Medicine in Jacksonville in einem begleitenden Leitartikel.
Dennoch: "Es gibt wichtige Nachrichten zum Mitnehmen aus der ARRIVE-Studie. Erstens entsprechen die Gesamtergebnisse denen früherer Studien, in denen die Verwendung von Aspirin zur Primärprävention bei Patienten mit geringem Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen getestet wurde", schreiben sie.
"Einerseits verstärken diese Studienergebnisse die Empfehlungen gegen die Verwendung von Aspirin in diesem Umfeld, lassen aber andererseits die Rolle von Aspirin für die Primärprävention bei Patienten ohne Diabetes, die ein zumindest mäßiges Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen aufweisen, unbeantwortet."
ARRIVE hat von Juli 2007 bis November 2016 12.546 Frauen im Alter von mindestens 60 Jahren und Männer im Alter von mindestens 55 Jahren aus Grundversorgungsämtern in Deutschland, Italien, Irland, Polen, Spanien, dem Vereinigten Königreich und den Vereinigten Staaten aufgenommen.
Sie mussten zwei bis vier CV-Risikofaktoren haben, darunter Dyslipidämie, aktuelles Rauchen, Bluthochdruck oder eine familiäre CV-Erkrankung, unabhängig davon, welche Therapien sie für sie einnehmen könnten. Personen mit hohem Blutungsrisiko oder Diabetes wurden ausgeschlossen.
Obwohl die ITT-Analyse die Hauptbotschaft der Studie darstellt, haben Gaziano und seine Kollegen einen Großteil einer pro Protokoll festgelegten Analyse durchgeführt, die bei allen Patienten durchgeführt wurde, die zu mindestens 60% an ihrer Behandlungsaufgabe festhielten, sei es Aspirin (n = 3790) oder Placebo (n = 3912).
Selbst pro Protokoll blieb Aspirin mit einer HR von 0, 81 (95% CI, 0, 64 - 1, 02; P = 0, 076) für den zusammengesetzten primären Endpunkt hinter der Signifikanz zurück. Es gab jedoch signifikante Risikominderungen für jeden MI bei 0, 53 (95% CI, 0, 36 - 0, 79; P = 0, 0014) und einen nicht tödlichen MI von 0, 55 (95% CI, 0, 36 - 0, 84; P = 0, 0056).
"Ich verlasse mich nicht auf die Analyse pro Protokoll als endgültige Antwort. Ich suche nach Einsichten, warum sich die Ergebnisse etwas von einer Studie unterscheiden, die wir recht gut kennen, der Physicians 'Health Study", sagte Gaziano beim Interview.
In dieser Studie aus den 1980er Jahren, in der zufällig mehr als 22.000 Angehörige der Gesundheitsberufe Aspirin mit 325 mg jeden zweiten Tag oder Placebo zugeteilt wurden, wurde bekanntermaßen eine Verringerung des akuten MI-Risikos um 44% festgestellt (P <0, 00001).
Außerdem werde nach Hunderten von Aspirin-Versuchen kein einziger weiterer die Praxis radikal verändern, sagte er; Die Analyse pro Protokoll hilft dabei, ARRIVE mit anderen Studien zu vergleichen. "Alle Studien müssen im Zusammenhang mit ihrem Hintergrund interpretiert werden. In diesem Fall verfügen wir über frühere Informationen im Wert von etwa vier Jahrzehnten, die wir integrieren müssen."
Alex C. Spyropoulos, MD vom Lenox Hill Hospital in New York City, wies darauf hin, dass eine Analyse pro Protokoll für eine Aspirin-Studie sinnvoller sein kann als eine Studie mit einem nicht zugelassenen Medikament. Eine ITT-Analyse ist der geeignete hohe Standard zum Testen eines Wirkstoffs, der sich noch in der Erprobung befindet. Für einen weit verbreiteten Wirkstoff wie Aspirin kann eine Analyse pro Protokoll nützliche Erkenntnisse liefern.
"Wenn es sich um ein Prüfpräparat handelt, das leicht verfügbar ist, dann gibt es meines Erachtens unterschiedliche Erwartungen an das jeweilige Protokoll und an die Behandlungsabsicht", sagte Spyropoulos, der nicht an ARRIVE beteiligt war, gegenüber theheart.org | Medscape Kardiologie.
Cleland scheint den angeblichen Wert einer Analyse pro Protokoll nicht zu akzeptieren und sieht darin ein Symbol für ein weiter verbreitetes Problem. "Die Darstellung von Aspirin-Daten ist immer voreingenommen", sagte er.
"Ich denke, es ist in Ordnung für sie, die Analyse pro Protokoll zu zeigen, aber letztendlich sind ihre Schlussfolgerungen richtig, dass Aspirin keinen Nutzen bringt." Oder, fügte Cleland hinzu, "dass solche Vorteile, wenn sie existieren, so gering sind, dass wir nicht zu etwas Nützlicherem übergehen."
ARRIVE wurde von Bayer unterstützt. "Alle stimmberechtigten Mitglieder des ARRIVE-Exekutivkomitees", zu denen auch Gaziano gehörte, erhielten während der Studie Gebühren von Bayer. Angaben für die anderen Autoren sind im Bericht enthalten. Capodanno berichtet, dass er von AstraZeneca und Bayer Honorare für Redner und Berater erhalten hat. Angiolillo berichtet über Beratungsgebühren oder Honorare von Amgen, Aralez, AstraZeneca, Bayer, Biosensoren, Bristol-Myers Squibb, Chiesi, Daiichi-Sankyo, Eli Lilly, Janssen, Merck, PLx Pharma, Pfizer, Sanofi und The Medicines Company. Zahlung für die Teilnahme an Überprüfungsaktivitäten von CeloNova und St Jude Medical; und institutionelle Zahlungen für Zuschüsse von Amgen, AstraZeneca, Bayer, Biosensoren, CeloNova, CSL Behring, Daiichi-Sankyo, Eisai, Eli Lilly, Gilead, Janssen, Matsutani Chemical Industry Co., Merck, Novartis, Osprey Medical und Renal Guard Solutions
Kongress der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) 2018. Lancet. 26. August 2018. Abstract, Editorial
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