2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
MÜNCHEN - Der Nutzen von Aspirin bei der Reduzierung von Gefäßereignissen überwog nicht das erhöhte Risiko für schwere Blutungen in einer neuen großen Primärpräventionsstudie bei Patienten mit Diabetes.
In der ASCEND-Studie reduzierte Aspirin das Risiko für schwerwiegende vaskuläre Ereignisse signifikant um 12%, erhöhte aber auch das Risiko für schwere Blutungen signifikant um 29%. Es wurde keine Wirkung auf Magen-Darm- oder andere Krebsarten beobachtet.
"Ich denke, wir müssen jetzt sehr sorgfältig überlegen, ob Aspirin notwendig ist", schloss die Co-Leiterin Jane Armitage, MD, Professorin für klinische Studien und Epidemiologie und ehrenamtliche Beraterin für Medizin im Bereich der öffentlichen Gesundheit an der Universität Oxford, Großbritannien.
"In unserer Studie hatten die Patienten im Allgemeinen eine gute Kontrolle über Blutzucker, Blutdruck und Cholesterin sowie einen hohen Prozentsatz an Nichtrauchern. Unter diesen Umständen würde ich sagen, dass Aspirin nicht benötigt wird", schloss sie.
Armitage präsentierte die Studie hier auf dem Kongress der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) 2018. Gleichzeitig wurde es auch im New England Journal of Medicine (NEJM) veröffentlicht.
Als Hintergrund stellte Armitage fest, dass Aspirin als vorteilhaft für die Sekundärprävention von Herzerkrankungen etabliert ist und es ziemlich gut angenommen wird, dass es für die allgemeine Primärprävention nicht vorteilhaft ist, aber Diabetespatienten eine Gruppe mit hohem Risiko für die Primärprävention und ihre Auswirkungen auf diese Population darstellen ist unsicher. Sie sagte, dass europäische Richtlinien derzeit darauf hindeuten, dass Aspirin für die Primärprävention bei Diabetikern individuell in Betracht gezogen werden kann, und dass die US-Richtlinien seine Verwendung etwas stärker fördern.
Kommentar zur Studie für theheart.org | Medscape Cardiology, Dr. med. Ileana L. Piña, MPH, Professorin für Medizin und stellvertretende Leiterin der Kardiologie am Albert Einstein College für Medizin, Montefiore Medical Center, Bronx, New York City, und Sprecherin der American Heart Association, sagte: "ASCEND war eine sehr gut gemachte Studie. Es gibt uns eine Pause, um die Richtlinien noch einmal zu lesen."
Die ASCEND-Studie umfasste 15.480 britische Patienten mit Diabetes im Alter von 40 Jahren oder älter (durchschnittlich 63 Jahre) ohne kardiovaskuläre Grunderkrankung. Sie wurden zufällig 100 mg Aspirin täglich oder Placebo zugeordnet und durchschnittlich 7, 4 Jahre lang beobachtet.
Nach einigen Überkreuzungen betrug der Unterschied in der Verwendung von Thrombozytenaggregationshemmern zwischen den beiden Gruppen am Ende der Studie 69%.
Das primäre Ergebnis der Wirksamkeit war das erste schwerwiegende vaskuläre Ereignis (Myokardinfarkt, Schlaganfall oder vorübergehender ischämischer Anfall oder Tod aufgrund einer vaskulären Ursache, mit Ausnahme einer bestätigten intrakraniellen Blutung). Das primäre Sicherheitsergebnis war das erste größere Blutungsereignis (intrakranielle Blutung, sehbedrohliches Blutungsereignis im Auge, gastrointestinale Blutung oder andere schwerwiegende Blutungen).
Die Ergebnisse zeigten, dass die Aspirin-Gruppe signifikant weniger schwerwiegende vaskuläre Ereignisse, aber signifikant mehr schwerwiegende Blutungsereignisse erlebte.
Tabelle. ASCEND: Aspirin-Ergebnisse
| Endpunkt | Aspirin (%) | Placebo (%) | Ratenverhältnis (95% Konfidenzintervall) | P Wert |
|---|---|---|---|---|
| Schwerwiegende vaskuläre Ereignisse | 8.5 | 9.6 | 0, 88 (0, 79 - 0, 97) | .01 |
| Starke Blutung | 4.1 | 3.2 | 1, 29 (1, 09 - 1, 52) | .003 |
Insgesamt müssten 91 Patienten behandelt werden, um ein schwerwiegendes Gefäßereignis über einen Zeitraum von 7, 4 Jahren zu vermeiden, und 112, um ein schwerwiegendes Blutungsereignis zu verursachen, berichtete Armitage.
Einige Kardiologen glauben, dass bei bestimmten Patienten mit Diabetes in der Primärprävention möglicherweise noch ein Platz für Aspirin vorhanden ist.
Sigrun Halvorsen, MD, Universität Oslo, Norwegen, erörterte die Studie auf der ESC-Hotline-Sitzung und wies darauf hin, dass das durchschnittliche kardiovaskuläre Risiko der Patienten in dieser Studie (1, 3% pro Jahr) niedriger als erwartet war und dass nur 17% der Bevölkerung wurde als hohes Risiko angesehen.
"Ich würde gerne mehr Daten in dieser Hochrisikopopulation sehen, bevor ich eine Rolle von Aspirin in der Primärprävention vollständig ausschließe", sagte sie.
Professor Manel Sabate, Krankenhausklinik, Barcelona, Spanien, sagte gegenüber theheart.org | Medscape Cardiology, dass Diabetiker ein breites Spektrum von Krankheiten umfassen.
"Wir müssen versuchen zu individualisieren, welcher Patient von Aspirin profitieren kann", sagte er. "Vielleicht müssen wir Scores erstellen, um Patienten mit hohem Blutungsrisiko und Patienten mit hohem Risiko für vaskuläre Ereignisse zu identifizieren. Zu den Patienten mit höherem Risiko für vaskuläre Ereignisse gehören Patienten mit einer längeren Diabetesanamnese, solche, die nicht gut kontrolliert sind (HbA1c [Hämoglobin A1c]). Spiegel> 8) und solche mit mikrovaskulären Komplikationen, die darauf hinweisen können, dass das Herz einem höheren Risiko ausgesetzt ist. Ich würde immer noch Aspirin für diese Patienten in Betracht ziehen."
Armitage berichtete jedoch, dass in allen untersuchten Untergruppen, einschließlich Patienten mit niedrigem, mittlerem und hohem Risiko für Herzerkrankungen, ein ähnliches Gleichgewicht zwischen Nutzen und Risiken festgestellt wurde.
"Es gibt keine Gruppe, in der der Nutzen das Risiko deutlich überwiegt", erklärte sie.
Der Co-Vorsitzende der ESC-Pressekonferenz zu ASCEND, Dr. François Schiele, Universität Franche-Comté, Besançon, Frankreich, stellte Armitage in Frage, ob eine schwere Blutung einem schwerwiegenden Gefäßereignis gleichkommt. "Ich selbst hätte lieber eine starke Blutung, da diese normalerweise behandelbar ist, während ein schwerwiegendes Gefäßereignis normalerweise dauerhafte Folgen hat", sagte er.
Armitage antwortete: "Wir haben diese Analyse nicht speziell durchgeführt, und ja, es besteht das Gefühl, dass ein Gefäßereignis wichtiger ist als eine Blutung, aber unser Blutungsendpunkt waren schwere Blutungen - schwerwiegend genug, um Menschen ins Krankenhaus zu bringen - und Menschen kann an diesen schweren Blutungen sterben. Aber ja, das ist ein Dilemma."
"Was wir in dieser Studie tun konnten, ist, die Blutung sehr sorgfältig zu zählen, und wir zeigen deutlich, dass die Blutung mit dem Gefäßrisiko zunahm und dies mehr geschätzt werden muss als in der Vergangenheit", fügte sie hinzu.
In der NEJM-Arbeit weisen die Forscher darauf hin, dass ungefähr die Hälfte des Blutungsüberschusses im Magen-Darm-Trakt (GI) lag, ungefähr ein Drittel im oberen GI-Trakt, aber dass weniger als ein Viertel der Teilnehmer Protonenpumpenhemmer erhielten (PPIs). Sie fügen hinzu: "Es ist möglich, dass die Blutungsraten bei Aspirin-Anwendern niedriger sind, wenn bei diesen Personen routinemäßig PPI angewendet werden."
Da frühere Studien darauf hingewiesen haben, dass Aspirin mit einem verringerten Krebsrisiko verbunden sein könnte - insbesondere Krebs des GI-Trakts -, haben sich die ASCEND-Forscher auch damit befasst. Die Ergebnisse zeigten jedoch keinen signifikanten Unterschied zwischen der Aspirin- und der Placebo-Gruppe hinsichtlich der Inzidenz von GI-Traktkrebs (2, 0% gegenüber 2, 0%) oder aller Krebsarten (11, 6% gegenüber 11, 5%).
"Frühere Beobachtungsstudien und Metaanalysen ausgewählter randomisierter Studien haben ein verringertes Risiko für GI-Krebs mit Aspirin nahegelegt, aber die Beobachtungsstudien konnten sich nicht auf alle Verwirrungen einstellen", sagte Armitage. "Und die Metaanalysen umfassten nur ausgewählte Studien. Wir haben 7, 5 Jahre Follow-up und fanden keine Hinweise auf eine Verringerung der Inzidenz von GI-Krebs oder von Krebs an einem anderen Ort, selbst in den späteren Jahren des Follow-up -up. Es gab jedoch nicht genügend Krebsfälle, um eine zuverlässige Stromversorgung zu erhalten. Daher ist eine längerfristige Nachsorge für diese Ergebnisse geplant."
ASCEND war eine 2 x 2-Faktor-Studie, die auch die Wirkung von Fischöl auf vaskuläre Ereignisse bei Diabetikern untersuchte und keinen Nutzen fand.
Die ASCEND-Studie wurde durch Zuschüsse des Medical Research Council, von Cancer Research UK, der British Heart Foundation, von Bayer, Solvay, Abbott und Mylan an die Universität Oxford unterstützt. Armitage berichtet über Zuschüsse des Medical Research Council, von Cancer Research UK, der British Heart Foundation, von Bayer, Solvay sowie von Abbott und Mylan während der Durchführung der Studie.
Kongress der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) 2018. Präsentiert am 26. August 2018.
N Engl J Med. Online veröffentlicht am 26. August 2018. Zusammenfassung
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