2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
Als Professor John McMurray von der Universität Glasgow auf dem Kongress der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) in Paris die ausgesprochen positiven Ergebnisse der Studie Dapagliflozin bei Patienten mit Herzinsuffizienz und reduzierter Ejektionsfraktion (DAPA-HF) [1, 2] vorstellte, Es fühlte sich wie ein Vorher-Nachher-Moment in der Krankengeschichte an.
Mittlerweile wissen die meisten Leser, dass der Natrium-Glucose-Cotransporter-2-Inhibitor (SGLT2) Dapagliflozin, der bei mehr als 4700 Patienten mit Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) zur richtliniengesteuerten medizinischen Therapie (GDMT) hinzugefügt wurde, mit einer Reduktion von 26% assoziiert war beim Tod aufgrund von kardiovaskulären Ursachen (CV), Krankenhausaufenthalten mit Herzinsuffizienz und dringenden Besuchen bei Herzinsuffizienz im Vergleich zu GDMT allein (Hazard Ratio [HR], 0, 74 [95% -Konfidenzintervall (CI), 0, 65 - 0, 85]; P = 0, 00001).
Entscheidend war, dass DAPA-HF eine Studie zur Herzinsuffizienz war. mehr als die Hälfte der Patienten hatte keinen Diabetes. Der Journalist Patrice Wendling berichtet hervorragend über den Prozess:
Hier sind einige wichtige Punkte aus der Präsentation und dem Testdiskutanten:
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Beide Komponenten des primären Endpunkts waren signifikant reduziert: CV-Tod um 18% und jede Verschlechterung der Herzinsuffizienz um 30%.
- Die Kaplan-Meier-Kurven für Endpunkte der Herzinsuffizienz trennten sich innerhalb von Monaten, was auf einen frühen Nutzen von Dapagliflozin hinweist, wahrscheinlich über seine harntreibende Wirkung.
- Der Nutzen war in den meisten Untergruppen konsistent, insbesondere bei denen mit und ohne Diabetes und bei denen, die Angiotensin-Neoprilysin-Inhibitoren (ARNIs) ein- oder ausschalten.
- Die Gesamtmortalität war reduziert (HR 0, 83 [95% CI 0, 71 - 0, 97]).
- Der Grad der Risikominderung war ähnlich wie in jüngsten Studien zur Herzinsuffizienz, einschließlich PARADIGM-HF [3] (Sacubitril / Valsartan), EMPHASIS-HF [4] (Eplerenon) und SHIFT [5] (Ivabradin).
- Die unerwünschten Ereignisse waren insgesamt ähnlich.
Beginnen Sie mit Vorsicht: Wir haben nicht das vollständige Papier. Professor McMurray selbst bekräftigte den vorläufigen Charakter dieser Ergebnisse, indem er sagte, dass er diese Medikamente (jetzt) bei nichtdiabetischen Patienten mit Herzinsuffizienz absolut nicht verschreiben würde, da die Ergebnisse von den Aufsichtsbehörden und den Leitlinienschreibern überprüft werden müssen.
So beschrieb mir Dr. Sanjay Kaul von Cedars Sinai in Los Angeles, Kalifornien, die Ergebnisse per E-Mail: "Ordentliches Ergebnis; Reduzierung des CV-Todesrisikos ist nicht sehr robust; Reduzierung des Todesrisikos aller Ursachen kann aufgrund statistischer Daten nicht beansprucht werden." Regeln des Engagements, aber ansonsten ist das Nutzen-Risiko sehr wünschenswert."
Da ich (noch) keine Erfahrung mit SGLT2-Inhibitoren habe, habe ich mich an andere Experten gewandt. Modifikatoren wie "erstaunlich" und "spektakulär" wurden in vielen ihrer Antworten verwendet.
Ethan Weiss, MD von der Universität von Kalifornien in San Francisco, schrieb: "Wenn Sie mir dies vor Jahren als Idee vorgeschlagen hätten, hätte ich gesagt, dass es schrecklich ist und ehrlich gesagt, als Diabetesmedikamente [SGLT2-Hemmer] nicht großartig."
Weiss bemerkte auch den Zufall dieser Entdeckung. Ohne die Kontroverse um Rosiglitazon, die die US-amerikanische Food and Drug Administration dazu veranlasste, CV-Sicherheitsstudien für alle Diabetesmedikamente zu verlangen, gab es möglicherweise keine EMPA-REG-Studie [6], in der festgestellt wurde, dass der SGLT2-Inhibitor Empagliflozin die Herzergebnisse bei Patienten senkte mit Diabetes.
Der Nephrologe Swapnil Hiremath von der Universität von Ottawa, Ontario, Kanada, bezeichnete die antihyperglykämische Wirkung der SGLT2-Hemmung als eine interessante Nebenwirkung und schrieb, dass diese Medikamente von jedem verschrieben werden sollten. Er wies mich auch auf günstige Daten mit den SGLT2-Inhibitoren bei Patienten mit hohem CV-Risiko und Diabetes aus dem Jahr 2014 hin. [7, 8]
Der produktive Pädagoge Joel Topf, MD von St. Clair Nephrology, Detroit, schickte mir eine Folie mit ähnlichen CV-Risikominderungen für Simvastatin in der Sekundärprävention [9] und Empagliflozin in EMPA-REG. Auch er glaubt, dass diese Klasse von Medikamenten die Regeln der Kardiologie und Nephrologie neu schreibt.
Fast jeder, mit dem ich gesprochen habe, erwähnte die bevorstehende Lernkurve. Hiremath nannte SGLT2-Inhibitoren potente Medikamente mit starken Nebenwirkungen. "Wir werden mehr mykotische Infektionen (von der Glukosurie) und mehr euglykämische diabetische Ketoazidose sehen." [10]
Ein weiteres Problem ist die Pillenbelastung. GDMT für HFrEF umfasst drei Klassen von Arzneimitteln, und mehr als 90% der Patienten mit DAPA-HF nahmen auch Diuretika ein. Dies sind nur die Herzmedikamente. Viele Patienten mit Herzinsuffizienz haben Komorbiditäten. Obwohl das Durchschnittsalter der Patienten in der Studie 66 Jahre betrug, werden Ärzte diese Medikamente, sobald sie in Qualitätsmaßnahmen als "GDMT" zugelassen, vermarktet und kodifiziert sind, sicherlich älteren Patienten mit mehreren Erkrankungen verschreiben. Wie diese Medikamente in der realen Welt wirken, wird ein wichtiger Bereich zukünftiger Studien sein.
Dann gibt es die Kosten. In einer E-Mail schrieb Cait O'Sullivan, ein akademischer PharmD bei der Therapeutics Initiative in British Columbia, Kanada, dass Dapagliflozin ungefähr 1000 kanadische Dollar pro Jahr kostet. Die US-Kosten werden ein Vielfaches davon betragen. Die Neuheit dieser Wirkstoffklasse verstärkt das Kostenproblem. ARNI-Medikamente sind teuer, aber Ärzte können das Renin-Angiotensin-System immer noch mit einem kostengünstigeren Angiotensin-Converting-Enzym-Inhibitor oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker hemmen. Bei SGLT2-Inhibitoren haben wir diese Wahl nicht.
Hiremath kannte meine Vorsicht bei der Einführung neuartiger Therapien und ermahnte mich, dass er für diese Medikamente ein Early Adopter und kein medizinischer Konservativer sein würde.
Der medizinisch-konservative Arzt wendet jedoch neue Therapien an, wenn der Nutzen klar und die Evidenz stark und unvoreingenommen ist. [11] Der erste Blick auf DAPA-HF entspricht diesen Kriterien.
Eine weitere gute Nachricht ist, dass wir uns nicht auf einen Versuch verlassen oder lange warten müssen. Eine laufende Studie zur Empagliflozin-Herzinsuffizienz ist bald abgeschlossen.
Mein Lieblingsteil der SGLT2-Inhibitor-Geschichte ist, wie sie die sich verändernde Natur der medizinischen Praxis zeigt. Vor nicht allzu langer Zeit war noch nicht einmal an SGLT2-Inhibitoren für Herzinsuffizienz gedacht worden. Wenn andere Studien diese Ergebnisse bestätigen, müssen wir wieder zur Schule gehen.
Als ich mit der Kardiologie anfing, war systolische Herzinsuffizienz ein Todesurteil. Nun schauen Sie, es ist fast eine stabile chronische Erkrankung. Das ist ordentlich.
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