2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
Dieses Transkript wurde aus Gründen der Übersichtlichkeit bearbeitet.
Willkommen in Paris. Mein Name ist Bernard Prendergast, ich bin ein interventioneller Kardiologe aus London, UK. Und ich bin hier beim ESC-Treffen, dem jährlichen Kongress, an dem Kardiologen aus der ganzen Welt teilnehmen, um die Fortschritte eines Jahres in der Kardiologie zu verdauen. Und speziell in meinem Bereich, ein Jahr Fortschritt bei Herzklappenerkrankungen.
Zweitausendneunzehn war ein Schaltjahr für Herzklappenerkrankungen, mit Fortschritten an vielen Fronten.
Mitralinsuffizienz
Wir haben insbesondere die Auswirkungen der Geräteversuche auf die sekundäre oder funktionelle Mitralinsuffizienz und ihre Auswirkungen auf die tägliche klinische Praxis untersucht.
Es ist fast ein Jahr her, seit die Ergebnisse der MITRA-FR-Studie hier vorgestellt und gleichzeitig von Jean-François Obadia und Kollegen aus Frankreich veröffentlicht wurden. Und innerhalb eines Monats nach dieser Präsentation im August / September gab es weitere Daten aus einer US-amerikanischen Studie, der COAPT-Studie, in der eine ähnliche Gruppe von Patienten untersucht wurde, die dasselbe Gerät, den MitraClip (Abbott), von Rand zu Rand verwendeten Reparaturgerät.
Während sich das Paradigma der Behandlung der sekundären Mitralinsuffizienz über viele Jahre auf die medizinische Behandlung mit oder ohne kardiale Resynchronisation konzentriert hatte, hatten wir zum ersten Mal randomisierte Beweise für Kontrollstudien, in denen die Rolle der Behandlungsoptionen für Gerätetranskatheter untersucht wurde.
Radikal unterschiedliche Befunde
Und das Dilemma, mit dem die medizinische Gemeinschaft vor einem Jahr konfrontiert war, bestand darin, dass die Studien radikal unterschiedliche Ergebnisse zeigten. Die MITRA-FR-Studie untersuchte alle Ankömmlinge mit sekundärer Mitralinsuffizienz und randomisierte sie nach Wahl der medizinischen Behandlung mit oder ohne MitraClip-Reparatur.
Und die in den USA ansässige COAPT-Studie befasst sich mit einer ähnlichen Patientenstudie, wenn auch mit strengeren Einschlusskriterien.
Das Problem war, dass die in Frankreich ansässige Studie MITRA-FR im Vergleich zur COAPT-Studie, die verheerend positive Ergebnisse zeigte, ein neutrales Ergebnis ohne offensichtliche Vorteile der MitraClip-Implantation lieferte, wobei die Krankenhauseinweisung wegen Herzinsuffizienz, der primären, dramatisch reduziert wurde Endpunkt der Studie, aber auch große Vorteile für Patienten in einer Reihe von sekundären Endpunkten, einschließlich Mortalität.
Das Dilemma, über das sich die Gemeinschaft für interventionelle Kardiologie und Herzinsuffizienz in den letzten 12 Monaten Gedanken gemacht hat, war die Synthese dieser beiden scheinbar ähnlichen Studien mit sehr unterschiedlichen Ergebnissen.
Und es ist ein Kommentar, dass in den letzten 12 Monaten tatsächlich 17 Leitartikel zu diesem Thema verfasst wurden, die die Unsicherheit veranschaulichen, die als Reaktion auf die Ergebnisse entstanden ist, und wie wir diese berücksichtigen und in die tägliche klinische Praxis projizieren.
Hauptunterschiede
Der erste wichtige Punkt ist, dass die Versuche zwar oberflächlich ähnlich sind, sich jedoch in mehreren wichtigen Merkmalen unterscheiden. Der erste betrifft die Patientenauswahl und die echokardiographischen Einschlusskriterien.
Die Kriterien waren auf beiden Seiten des Atlantiks unterschiedlich und spiegelten unterschiedliche Definitionen schwerer Mitralinsuffizienz wider, die vom American College, der American Heart Association in den USA und der European Society of Cardiology hier in Europa beurteilt wurden.
Infolge dieser unterschiedlichen Definitionen war die COAPT-Population ein Patient mit schwererer Mitralinsuffizienz, jedoch weniger schwerer linksventrikulärer Dilatation.
Umgekehrt waren die Patienten in MITRA-FR Patienten mit einer moderateren Mitralinsuffizienz und einer möglicherweise schwereren linksventrikulären Erkrankung. Vielleicht ist es daher keine Überraschung, dass eine mitralbasierte Intervention, MitraClip Edge-to-Edge-Reparatur, in der COAPT-Studie vorteilhaftere Auswirkungen hatte.
Der zweite große Unterschied betraf die Optimierung medizinischer Behandlungen. Wir wissen seit vielen Jahren, wenn nicht Jahrzehnten, dass eine medizinische Behandlung bei diesen Patienten mit einem besseren Ergebnis verbunden ist. Wir sprechen über die Behandlung mit Betablockern, mit neurohormoneller Hemmung unter Verwendung von ACE-Hemmern, Aldosteronantagonisten usw.
Und in den verschiedenen Studienprotokollen, in COAPT, konnten Patienten erst aufgenommen werden, wenn sie bereits eine maximal tolerierte, von der Richtlinie festgelegte Medikation erhalten hatten. Während in MITRA-FR Patienten eingeschlossen wurden, wurde ihre Behandlung nach Randomisierung und nach Durchführung eines MitraClip-Reparaturprozesses von Kante zu Kante maximiert.
Der dritte große Unterschied betrifft die technischen Ergebnisse der Verfahren, die möglicherweise die Lernkurve und die Tatsache widerspiegeln, dass die Einschreibung in COAPT nach MITRA-FR abgeschlossen wurde. Die technische Durchführung des MitraClip-Verfahrens in der US-amerikanischen Studie war wohl besser als in Frankreich, mit besseren akuten Ergebnissen, einer stärkeren Verwendung mehrerer Clips und einer stärkeren Verringerung der Mitralinsuffizienz nach 1 Jahr.
Offene Diskussionen
Wenn wir all diese Ergebnisse zusammenführen, konnten wir bei diesem Treffen sehr offene Diskussionen zwischen den verschiedenen Berufsverbänden führen und darüber nachdenken, dass die 2-Jahres-Ergebnisse von MITRA-FR vorgestellt wurden und nach 2 Jahren keine Änderung zeigten Aktualisierung der Daten sozusagen mit den 2-Jahres-Ergebnissen von COAPT.
Diese Versuche bleiben also sehr unterschiedlich. Sie weisen wichtige echokardiographische und klinische Unterschiede in den Merkmalen der eingeschlossenen Patienten auf. Und es liegt nun in der Verantwortung der Community, die Ergebnisse dieser Studien als Leitfaden für die zukünftige Praxis zu verwenden.
